再論血培養的重要性！血培養分離到馬內菲藍狀菌一例！

深部真菌病(invasive fungal infection,IFI) 是指真菌侵犯各臟器、粘膜、皮下組織和皮膚（除表皮外）引起的感染，其中以念珠菌屬為主要致病菌（佔80%以上），白念珠菌最為多見。其他常見的致病菌還包括隱球菌、麴黴、接合菌（主要指毛黴菌）、孢子絲菌、馬內菲藍狀菌、組織胞漿菌等。IFI主要發生在免疫缺陷和免疫抑制的患者，多見於風濕免疫病、血液病、腫瘤、糖尿病、器官移植和造血幹細胞移植的患者。

目前IFI確診主要依據臨床表現和無菌體液或經纖維支氣管鏡防污染毛刷取得的標本培養分離出真菌。鑒於微生物培養周轉時間長，也可輔助於一些快速試驗如真菌1,3-β-D-葡聚糖檢測（G試驗，適合絲狀真菌和酵母樣真菌感染）和麴黴半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗，適合絲狀真菌感染）。

近年來，由於惡性腫瘤、免疫缺陷、移植患者數目的增多以及長期應用激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素等，深部真菌病發生率呈上升趨勢，是臨床微生物關注的熱點之一，以下跟大家分享一例血培養分離培養出馬內菲藍狀菌的病例。

血培養報陽，塗片，轉種：

塗片革蘭染色鏡下可見真菌孢子和菌絲（圖1），不像酵母菌藕節狀的假菌絲，沒有側分生孢子。

37℃培養24h後BP、SDA上的菌落形態（圖2），MAC和CA上無菌生長。

挑取菌落革蘭染色（圖3），可見橢圓形、長形酵母樣菌體，真菌絲？

挑取菌落上質譜，低得分不可信結果且沒有一個是真菌的結果（圖4）。板放回37℃培養箱。

思路：

1、血瓶塗片鏡下看到孢子和菌絲，孢子少，不是藕節狀菌絲；

2、37℃培養24h SDA上菌落小而少，菌落形態不是典型酵母樣菌落；

3、質譜做不出來。

推測：念珠菌以外的酵母菌？絲狀真菌？雙相絲狀真菌？

措施：

1、查病例，患者男，58歲，因「咳嗽、咳痰伴氣促10天，發熱5天」入院。既往有「尋常型天皰瘡」病史1年余，長期口服「美卓樂、環磷醯胺」治療。胸部CT平掃提示雙肺瀰漫性間質性炎症伴肺間質纖維化，肺內結節及空洞性病灶。反覆查血常規中性粒細胞大於90%。G試驗48.71pg/ml，GM0.288。

長期使用激素和免疫抑制劑，符合深部真菌感染的易感因素。

2、再從血瓶抽取培養物轉種SDA，放置室溫培養。

室溫24h（圖5）

室溫48h（圖5），產酒紅色色素。

37℃培養48h（圖6），酵母樣菌落。

室溫72h（圖7），菌落表面呈絨毛樣且產酒紅色色素。

37℃培養72h（圖8），酵母樣菌落。

思路

1、 雙相真菌，產酒紅色素

2、 因咳嗽咳痰10天、發熱5天入院，胸部CT提示肺部感染，肺部首先受累。中性粒細胞>90%。

推測：馬內菲藍狀菌

措施

用透明膠帶粘取菌落貼於玻片上（棉蘭染色），直接鏡檢。可見馬內菲鏡下特點：分隔菌絲、分生孢子梗無頂囊，帚狀枝雙輪生（圖10）。

馬內菲藍狀菌是一種條件致病性真菌，是青黴菌中唯一一種雙相真菌。該菌自然宿主是竹鼠以及竹鼠生活的洞穴周圍的土壤，主要分布於東南亞及我國香港、廣西和廣東地區。馬內菲感染主要認為是通過吸入已存在於空氣中的孢子所致，肺部通常最早受累，也通過淋巴、血行廣泛播散，多有膿毒血症癥狀，侵犯多器官，全身多處膿瘍。

菌落特徵：25℃培養為青黴相，在沙氏瓊脂（SDA）上約2-3天開始生長，菌落最初呈淡黃色絨毛狀，中央氣生菌絲呈絨毛狀向周圍擴展，逐漸形成淡灰褐色帶淡紅色絨毛狀，背面產葡萄酒色素擴散到整個培養基；37℃培養為酵母相，菌落生長緩慢，呈酵母樣型，膜狀，有腦回樣被褶，乳酪色，濕潤。

顯微鏡特徵：25℃青黴相可見無色透明分隔菌絲，分生孢子梗光滑無頂囊，帚狀枝雙輪生，2-6個瓶梗，頂端狹窄，可見單瓶梗，其頂囊有單鏈分生孢子，散亂。37℃酵母相可見圓形、橢圓形、長形酵母樣菌體，可見關節孢子。

培養96h，青黴相（圖9，左）產酒紅色色素，色素擴散整個平板；酵母相（右）不產色素。

培養第五天青黴相菌落

從這次的鑒定過程中得出一點體會：

1、 流行病學近年來真菌感染率不斷上升，菌群也發生了明顯的變化。多關注學習念珠菌以外的酵母菌和絲狀真菌。

2、 基質輔助激光解析電離飛行時間質譜（MALDI-TOP-MS）技術是一種簡單、快捷、準確的微生物鑒定新技術，但也存在一些瓶頸問題，對一些細胞壁難以破壞的微生物的鑒定能力還不夠高。依靠而不依賴新技術，工作中巧妙應用經典方法與新型方法，才能為臨床提供及時準確的檢驗結果。

3、 該病例G試驗和GM試驗都沒有明顯升高。這些檢測方法存在干擾因素較多，因此對於每一個檢測結果，密切聯繫臨床實際，加強檢驗與臨床的溝通，對於合理分析結果尤其重要。

再次提醒各位醫生血培養的重要性，附幾張PPT

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血培養高質量的送檢，有您的一份功勞！

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