多汗、畏寒、心悸伴遊走性疼痛1月，你覺得是什麼病？‖anne醫生

一般資料：患者，女，55歲，退休工人。

主訴：多汗、畏寒、心悸伴遊走性疼痛1月。

現病史：患者於1月前開始出現多汗、畏寒、心悸，伴全身遊走性疼痛，部位不固定。病前無明顯誘因，病後不伴發熱、咽痛、咳嗽、流涕，無胸悶、心前區絞痛史，無腹瀉、嘔吐史，無關節腫脹、皮疹及掉發等表現。病後，在當地查三大常規、肝腎功、胸片及心電圖，均未發現異常。診斷為「心血管神經症」.給予對症處理，無效。為求進一步診治，收住院觀察治療。

既往史：既往體鍵。無高血壓、冠心病史，無肝病、腎炎、風濕熱史，否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史。無手術外傷史及藥物過敏史。

個人史：生於原籍，未到外地久居或旅遊，生活規律。家庭經濟條件好。25歲結婚，丈夫健康，婚後夫妻感情好。子女健康。無吸煙、飲酒。已絕經6年，絕經後無陰道流血史。

家族史：父母健康，否認高血壓及冠心病史，無傳染病及家族性遺傳病病史記載。

查體：T36.5°C，P84bpm，R20bpm。體重：65kg。中年女性，發育正常，營養良好，肥胖體型，自動體位，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育無異常，五官端正，眼瞼無浮腫，結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動相等，節律勻稱，語音震顫覺正常，雙肺叩呈清音，聽診：兩側肺呼吸音清，無乾濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動局限，無震顫，心界不大，心音有力，HR84bpm,心律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，肝區及雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器拒查，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，各關節無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。雙手顫征（-）。神經系統查體未發現異常。

輔助檢查：中性細胞：53.5%,淋巴細胞：35.5%,血小板：120x10^9/L:尿常規、糞常規正常；風濕三項：（-）；肝腎功、 血糖：無異常；電解質K:3.52 mmol/L,NA:140 mmol/L,CL:98.2mmol/L,CHO:4.68 mmol/L,TG:1.92 mmol/L,HDL-C:0.96 mmol/L,LDL-C:2.38 mmol/L;甲功五項：T3: 1.0ng/mL（0.6-1.82），T4:5.4ug/dL（4.50-10.90），FT3:5.72 pmol/L（3.5-6.5）FT4:1.23ng/dL（0.85-1.76）TSH:10.0mIU/mL（0.55-4.76）；抗甲狀腺球蛋白抗體：140.30U/ml（0-60）；抗甲狀腺過氧化物酶：184.10U/ml（0-60）。心電圖示竇性心動過速。心臟彩超：AO3.04cm LA4.02cm RV1.86cm IVS0.97cm LV5.2cm LVPW0.92cm E/A66cm.sec-1/81cm.sec-1

結合病例資料，請大家討論：

本病例的診斷與治療。

愛友精彩發言

愛友1:阿松哥哥

病例特點：

1.55歲中年女性患者，退休工人。

2.1月前開始出現多汗、畏寒、心悸，伴全身遊走性疼痛，部位不固定。

3.查體：肥胖體型，無其他異常體征。

4.輔查： TG1.92 mmol/L，TSH10.0mIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體140.30U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶184.10U/ml，心電圖示竇性心動過速，心臟彩超示左房增大。

結合病史及輔查結果考慮初步診斷：

2）骨質疏鬆症？ 55歲中年女性患者，已絕經6年，全身遊走性疼痛，部位不固定，輔查風濕三項（-），考慮骨質疏鬆症可能，需作X線、骨密度測量等相關檢查確定診斷。

愛友2:gaomanxin

一、病例特點：

1、老年女性，

2、1月前開始出現多汗、畏寒、心悸，伴全身遊走性疼痛，部位不固定。

3、病後不伴發熱、咽痛、咳嗽、流涕，無胸悶、心前區絞痛史，無腹瀉、嘔吐史，無關節腫脹、皮疹及掉發等表。

4、既往無陽性病史

抗甲狀腺球蛋白抗體140.30U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶184.10U/ml，心電圖示竇性心動過速，心臟彩超示左房增大。

四、鑒別診斷：

1、骨質疏鬆症？55歲中年女性患者，已絕經6年，全身遊走性疼痛，部位不固定，輔查風濕三項（-），需考慮骨質疏鬆症可能，但用一元論解釋，患者的癥狀皆可由「慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏病）伴亞臨床甲減」引起。故需作X線、骨密度測量等相關檢查來鑒別。

2、風濕、類風濕等引起的骨關節炎：既往無癥狀，風濕三項（-）可排除骨關節炎3、關節的退行性改變、關節的慢性勞損：從既往病史、癥狀考慮可能性不大，可做X線、CT等檢查排除4、心血管疾病：患者心悸可能有心臟病，但既往無陽性病史。

五、治療：

患者血脂高、TSH≥10.0mIU/mL.考慮左甲狀腺素片治療，從12.5 - 25μg/d起，每2——3周增加12.5μg/d,直到治療目標（按測定激素指標確定）

作者總結：

現將本例診斷與治療做一梳理，作為病例總結。

一、臨床分析：

55歲女性患者，既往健康，已絕經6年，絕經後無陰道流血史。此次以「多汗、畏寒、心悸伴遊走性疼痛1月」來院就診，曾查三大常規、肝腎功、胸片及心電圖，均未發現異常。一度被診斷為「心血管神經症」.院外對症處理無效。現將診斷思路分析如下。

1.患者的畏寒而無發熱，有多汗、心悸、遊走性疼痛等癥狀，且處於圍絕經期這個「多事之秋」.不排除圍絕經期綜合征的可能。該病多發生於45——55歲，大多數婦女可出現輕重不等的癥狀，有人在絕經過渡期癥狀已開始出現，持續到絕經後2——3年，少數人可持續到絕經後5——10年癥狀才有所減輕或消失。臨床表現為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩定的表現，是圍絕經期綜合征最突出的特徵性癥狀。本例癥狀雖發生於絕經後6年，由於癥狀的非特異性，可能原先癥狀較輕不被重視，亦未可知。

2.風濕性肌纖維組織炎為一種慢性疾患，多與風寒、潮濕等有關。全身各處均可發生，可有全身遊走性疼痛表現。但該病以頸肩部、腰骶部痛多見，本例「風濕三項」無異常，可以排除。

3.本例也有考慮骨質疏鬆症。如上述老師分析的那樣，55歲中年女性患者，已絕經6年，全身遊走性疼痛，部位不固定，輔查風濕三項（-），需考慮骨質疏鬆症可能。需作X線、骨密度測量等相關檢查確定診斷。

4.患者的畏寒而無發熱，有多汗、心悸等癥狀，還要考慮甲狀腺疾病。本例雖然無甲狀腺本身的體征，由於患者處於圍絕經期這個特殊階段，各項激素（包括甲狀腺激素）衰減，是原發還是累及，應查甲功和相關抗體做出鑒別。基於此項考慮，本例進一步檢查印證了臨床推測。其結果符合橋本氏病伴亞臨床甲減。

二、臨床診斷：橋本氏病伴亞臨床甲減；圍絕經期綜合征不除外。

三、治療方案探討

目前認為。不過，對於伴有嚴重心臟疾患的病人，激素替代治療應十分謹慎。如果患者未接受甲狀腺激素治療，宜注意密切隨訪，定期複查甲狀腺激素譜和血清TSH.

老年亞臨床甲減的診斷和治療一直是備受爭議的話題。應根據患者的具體情況而定。抗甲狀腺抗體陽性的患者即使血脂正常，因其發展為臨床型甲減的可能性較大，也需要治療，目前缺乏以人群為基礎的研究，不建議常規給予左甲狀腺素鈉治療，但是需要每隔6——12個月隨訪甲狀腺功能，監測TSH水平；TSH≥10mU/L者，發生臨床型甲減的危險性增加，建議給予治療，可以改善癥狀，降低LDL-C水平，應用左甲狀腺素鈉治療後14%——21%的患者可以不發生臨床型甲減。

亞臨床甲減治療的最主要目的是緩減癥狀、避免發展成臨床甲減及預防與亞臨床甲減相關的心血管和其他任何原因導致的死亡率增加。迄今為止，對於亞臨床甲減的治療尚未達成共識。一旦決定甲狀腺激素替代治療，宜首選L-T4,而且，緩慢地增加劑量以避免對心血管產生不良的影響，調整至維持劑量後每6——12個月監測甲狀腺功能。因為老年人對甲狀腺激素的清除率下降，故其替代的維持劑量應低於年輕人。

激素替代療法（HRT）是圍絕經期綜合征主要的治療方法。臨床用藥一般根據2003年中華醫學會婦產科分會絕經學組對圍絕經期和絕經後婦女治療原則執行。有口服給葯、陰道給葯、皮膚給葯，可依據病情及病人意願選用。本例未予檢測其它激素，暫不推薦。心理治療是圍絕經期綜合征治療的重要組成部分，可輔助使用自主神經功能調節藥物，如谷維素、地西泮（安定）有助於調節自主神經功能。還可以服用維生素B6、複合維生素B、維生素E及維生素A等。中醫中藥也是一種不錯的選擇，如六味地黃丸、養血安神丸等，可根據病情需要選擇用藥。防治骨質疏鬆可選用鈣劑？作為各種藥物治療的輔助或基礎用藥。絕經後婦女的適當鈣攝入量為1000mg/d——1500mg/d,65歲以後應為1500mg/d.補鈣方法首先是飲食補充，不能補足的部分以鈣劑補充，臨床應用的鈣劑有碳酸鈣、磷酸鈣、葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣等製劑，可選擇其中一種即可。

小編月兒：

在愛愛醫做小編也有一段時間了，每天在審各種稿子的同時，對自己也是一種學習和促進。我們總是講臨床思維，我認為這個疾病的分析就是體現了真正的臨床思維。真的是很經典的一個病例，從病史到診斷到治療，娓娓道來。愛愛醫與你同行，期待你的經典分享！

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