NEJM：早期目標導向治療對膿毒症患者更有益嗎？

早在2001年，Rivers等就發表了一項關於263例膿毒症患者的單中心隨機對照研究，文章報道使用早期目標導向治療可使醫院膿毒症患者死亡率從46.5%下降到 30.5%，並倡導衛生機構推廣使用早期目標導向治療方案。

何謂早期目標導向治療（Early, goal-directed therapy ，EGDT）：EGDT是一個6小時的復甦方案，通過靜脈輸液、使用血管收縮葯、強心藥和輸血，使動脈血壓、中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度和血紅蛋白水平達到預先指定的目標。

然而，在隨後進行的三項由政府資助的多中心隨機對照研究（1、美國，Protocolized Care for Early Septic Shock，ProCESS；2、澳大利亞，Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation，ARISE；3、英國，Protocolised Management in Sepsis ，ProMISe）卻未能顯示出EGDT比常規治療具有更低的死亡率。

本文是聯合ProCESS，ARISE和ProMISe三項研究的患者資料，從患者層面進行前瞻性薈萃分析（Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis study，PRISM），這樣可以提供更好的統計學強度，有助於研究EGDT的治療效果。

方法

該薈萃分析與前三項試驗採用統一的納入標準、干預措施、試驗結果、資源利用方式，以及數據收集方法，並在揭盲前確定好所有的分析項目。試驗結束後，整理數據，排除了ProCESS試驗中標準方案治療組，並解決了殘餘的差異。

根據患者特徵預先指定16個亞組，分別是年齡，性別，嚴重並存疾病（肝，呼吸，心血管和腎臟狀況和免疫受損狀態），感染部位，和疾病的嚴重程度（難治性低血壓，乳酸過多或兩者兼有），血清乳酸水平，急性生理學評分（範圍，0至60，其中較高的分數顯示較大）和APACHE II評分（範圍0?71，分數越高表示疾病嚴重程度越高），器官功能障礙（SOFA評分），治療（侵入性機械通氣和血管加壓葯）和死亡風險。根據治療特徵預先指定6個亞組，分別為入急診室到分組的時間，分組的具體時間（工作日或周末和白天或黑夜），從入急診室到首次應用靜脈抗菌藥物的時間（可用於ProCESS和ARISE試驗）和潛在的治療強度（常規治療期間使用血管升壓葯或液體）。

研究的主要結果是90天的全因死亡率。次要結果為28天和住院期間死亡率，1年生存率，在急診室、重症監護室和醫院的住院時間，侵入性機械通氣的開始和持續時間，血管升壓類藥物和腎臟置換治療; 90天的成本效應。

使用SAS軟體9.4版（SAS Institute）或Stata軟體版本11.2（StataCorp）進行多模式的回歸分析。

主要結果

原始的三項研究包含了七個國家138家醫院的4211例患者，排除了不適合的448例患者，本研究最終納入3763例患者。EGDT組的 90天死亡率與常規治療組相似（EGDT組462/1852例[24.9％]，常規治療組475/1871例[25.4％]），調整後的優勢比為0.97（95％置信區間，0.82?1.14; P = 0.68）。

次要結果

亞組分析

在16個患者特徵亞組分析中，只有2個具有顯著的差別。與無相關疾病者相比，EGDT可以降低慢性呼吸系統疾病的患者死亡率（3720例中有370例[9.9％]），但在具有嚴重慢性肝病患者中，EGDT治療卻顯示出相對高的死亡率（3720例患者中有117例[3.1％]）。值得注意的是，在最嚴重的敗血性休克、低血壓合併高乳酸症、高APACHEⅡ得分、高死亡風險患者中，EGDT並沒有得到有益的證據。評估的6組治療特徵亞組，沒有顯示亞組治療的差別。

費用與效果

在三項試驗中，EGDT組的平均成本高於常規治療組。兩組平均生活質量評分和質量調整生命年（Quality-adjust life years，QALYs）相似。

結論

在對患者數據進行的Meta分析中，EGDT並沒有顯示比常規治療更好的結果，卻導致費用增加。

編譯點評：

本文作者在討論中嘗試解釋與Rivers 研究結果不同的原因：一方面Rivers研究中患者的病情更嚴重；另一方面與早期的Rivers 研究相比，近期研究的常規治療水平更好，所以未能顯示出EDGT 有優越性。

《拯救膿毒症運動：膿毒症與膿毒性休克治療國際指南(2016)》推薦對於膿毒症導致的低灌注患者，最初3小時內至少靜脈輸注30mL/kg的晶體液，其後根據全面的臨床檢查和評估可利用的生理指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量等）以及其他無創或有創的監測指導輸液。

本文給我們的提示是：在早期膿毒症患者的液體復甦中，中心靜脈壓和中心靜脈血氧飽和度監測不是必不可少的。

原文見：

The PRISM Investigators.Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock—A Patient-Level Meta-Analysis.N Engl J Med,2017,376:2223-2234.

編譯：汲振榮 中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科

審校：翁險峰 福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科

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