連續性靜-靜脈血液濾過治療老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒的研究

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導讀

本文回顧性分析了2013年1月至2015年12月我院治療的49 例老年嚴重DLA 病人，其中34 例在常規治療基礎上進行了CVVH 治療，取得了滿意的療效，現將結果報道如下。

連續性靜-靜脈血液濾過治療老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒的研究

石鋒吳永新

作者單位：514031 廣東省梅州市，梅州市人民醫院內分泌科

【摘要】目的研究連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)對老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒的治療效果。方法回顧性分析梅州市人民醫院2013年1月至2015年12月收治的49 例老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒病人，15例為常規治療組，予以常規治療，34 例為CVVH 組，除常規治療外行CVVH 治療，觀察治療前及治療後2 組24 h、48 h 血生化指標、血清C 反應蛋白(CRP)、血碳酸氫根、血乳酸、血pH 值的變化及死亡情況，並進行統計分析。結果2 組病人治療後，血乳酸、血肌酐、尿素氮、血鉀和CRP 水平均明顯下降，血碳酸氫根、pH 值明顯升高；治療後48 h，CVVH 組血碳酸氫根、血pH 值、血乳酸水平恢復正常；治療後24 h 和48 h 與常規治療組比較，CVVH 組血乳酸、血肌酐、尿素氮和CRP 水平明顯下降，且血乳酸下降速度明顯增快，血碳酸氫根明顯升高(P＜0.05)；常規治療組死亡8 例，病死率為53.3%，CVVH 死亡5 例，病死率為14.7%，2 組病死率比較，差異有統計學意義(X2＝6.11，

P＝0.014)。結論CVVH 治療老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒療效確切，可有效清除體內乳酸，糾正酸中毒，改善腎功能，維持內環境穩定，消除炎症介質，明顯降低病死率。

【關鍵詞】連續性靜-靜脈血液濾過；糖尿病；乳酸性酸中毒；老年人

[中圖分類號]R 587.2

[文獻標識碼]A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.023

糖尿病乳酸性酸中毒(diabeticlacticacidosis，DLA)是糖尿病的一種急性併發症，一旦發生易發展為多器官功能障礙綜合征，病死率高，老年人尤高。其常規治療主要為糾正誘因，控制血糖，補液擴容，補充碳酸氫鈉糾正酸中毒，但是糖尿病病人大多年齡較大，存在心腎功能不全，補液治療常常受到限制。近年來連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)搶救乳酸性酸中毒開始廣泛應用於臨床治療，取得了較好的效果，但在老年人中研究的報道罕見。本文回顧性分析了2013年1月至2015年12月我院治療的49例老年嚴重DLA病人，其中34例在常規治療基礎上進行了CVVH治療，取得了滿意的療效，現將結果報道如下。

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資料與方法

1.1一般資料回顧分析2013年1月至2015年12月我院住院搶救的49例老年嚴重DLA病人，均符合乳酸性酸中毒診斷標準，即血乳酸(Lac)≥5mmol/L，動脈血氣pH＜7.35，血碳酸氫根(HCO－3)＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L，血酮體不升高或輕度升高。

其中28 例服用雙胍類藥物(苯乙雙胍25 例，二甲雙胍3 例)，服用不明成分中成藥7 例；36 例合併急性腎功能衰竭；21 例合併低血壓休克；16 例合併嚴重感染(肺部感染10 例，泌尿道感染5 例，急性胃腸炎1 例)，6 例合併心力衰竭，16 例出現呼吸衰竭需要行呼吸機輔助通氣。根據其是否應用CVVH 進行分組，CVVH組34 例，其中男19 例，女15 例，年齡63～81 歲，平均(67±3)歲，急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHＥⅡ)評分為(26.3±3.2)分；常規治療組15例，其中男9 例，女6 例，年齡62～81 歲，平均(66±3)歲，APACHＥⅡ評分為(26.1±3.3)分。2 組的性別、年齡、病情嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法常規治療組治療措施包括消除導致血Lac 升高的誘因(包括抗感染、停用雙胍類藥物、糾正休克等)，應用胰島素控制血糖，在嚴密監測中心靜脈壓和心功能狀態的情況下快速補液擴容，維持水電解質平衡，改善重要臟器功能，持續緩慢靜脈滴注5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，至pH＞7.2 時停止，有休克表現者應用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等，並予吸氧，監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，伴有呼吸衰竭時，行無創呼吸機輔助通氣或氣管插管有創機械通氣，維持呼吸功能穩定。CVVH 組在常規治療的基礎上，採用股靜脈或右頸內靜脈置管，採用德國B.Bruan 貝朗CRRT 機及所配血濾器，行CVVH。根據病人血壓情況，血流量控制在150～250ml/min，凈超濾量控制在～500ml/h，超濾量參考24h出入量和中心靜脈壓值調整。前稀釋置換液流量1000～2000ml/h，置換液碳酸氫鹽的濃度起始為20～50mmol/L，根據動脈血pH值和臨床表現調整碳酸氫鹽的濃度，置換液的其他離子濃度：鈉離子140～145mmol/L，鉀離子3.5～4.5mmol/L，氯離子105～110mmol/L，鈣離子2.0～2.2mmol/L，鎂離子1.0～1.5mmol/L，葡萄糖～6.5mmol/L，根據病人的實際情況調整。所有病人均使用低分子肝素抗凝，據病情調整用量。

1.3觀察指標觀察治療過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況；治療前及治療後4、12、24、48 h 監測血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血鉀、血糖、血清C 反應蛋白(CRP)、血HCO－3 、動脈血Lac、動脈血pH 值的變化，搶救成功及死亡比例。

1.4統計分析採用SAS 8.1 軟體對各項監測指標進行數據處理，計量資料數據採用均數±標準差( .ｘ±s)以表示，2 組治療前後比較採用方差分析，2 組間治療前後比較採用成組設計t檢驗。2組病死率的比較採用連續性校正X2檢驗(因有1＜T＜5且n＝49)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2

結果

2.12組病人治療前後血酸中毒指標變化2組病人治療後與治療前比較，Lac水平明顯下降，血HCO－3、血pH值明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療後48h，CVVH組病人的血HCO－3、血pH值、血Lac水平恢復正常；治療24h和48h後，CVVH組病人血Lac水平明顯低於常規治療組，且血Lac水平下降幅度明顯大於常規治療組[(7.9±2.6)mmol/L比(4.0±0.9)mmol/L，(11.9±3.1)mmol/L比(7.0±2.1)mmol/L]，血HCO－3明顯高於常規治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.22 組病人治療前後血生化指標和CRP 水平變化2組病人治療後BUN、SCr、血糖、血鉀和CRP 水平與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療24 h 和48 h 後，CVVH 組病人血SCr、BUN 和CRP 水平均較常規治療組明顯下降(P＜0.05)；但2 組病人血糖、血鉀在治療後相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.32 組病人病死率比較常規治療組15 例病人中死亡8 例，病死率為53.3%；CVVH 組34 例病人中死亡5 例，病死率為14.7%；2 組病死率比較，差異有統計學意義(X2＝6.11，P＝0.014)。

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討論

DLA是糖尿病急性危重併發症之一，其發病原因有2種：(1)Lac生成過多：糖尿病合併感染、心、肺、肝、腎臟疾病或存在糖代謝障礙造成組織器官缺氧，特別是此時服用苯乙雙胍時，易引起Lac生成過多。(2)Lac清除減少：肝腎功能障礙影響Lac清除；雙胍類降糖葯使用不當抑制肝臟和肌肉等組織攝取Lac，使Lac清除障礙。目前隨著苯乙雙胍的停止使用，發病較前明顯減少，但對於偏遠山區仍有很多病人服用苯乙雙胍，並且不少病人自行購買不明成分的中成藥降糖治療，而這些中成藥大多含有雙胍類降糖葯。本研究中明確為苯乙雙胍所致老年嚴重DLA佔51.0%，服用不明成分中成藥者佔14.3%，因此對糖尿病病人進行相關健康宣教可明顯減少Lac性酸中毒的發生。

老年DLA病人，由於年齡大，病程長，基礎病多，常常存在心、肺、肝、腎等臟器功能不全及不同程度的血管病變，往往起病急，病情進展快，因此治療難度大，病死率高。常規治療應採用綜合支持治療，首先是病因治療，如糾正休克，糾正缺氧狀態，改善循環，控制感染，控制血糖，在補液過程中要特別注意心功能的情況，最好監測中心靜脈壓；其次是要儘快糾正酸中毒，糾正內環境紊亂，碳酸氫鈉應持續少量補充，以免引起CO2 瀦留。但最關鍵的治療是血液凈化治療。Lac 是一種相對分子量＜90 的小分子物質，易通過血濾器而被有效清除。已有很多臨床研究證實，無論是普通的血液透析還是連續性血液凈化，都已成為治療重度乳酸性酸中毒常用的方法。目前連續性血液凈化技術已在急危重病人的搶救過程中得到較廣泛的應用，獲得了很好的效果。它能夠根據病人的自身情況來調節清除速度，整個治療過程具有血流動力學穩定和滲透壓變化小，同時治療時間長、劑量大、溶質清除效果顯著等特點，與其他傳統治療方法比較具有明顯的優勢[1]。

本研究發現，2 組病人治療後與治療前比較，血Lac、血SCr、BUN、血鉀和CRP 水平均明顯下降，血HCO－3 、pH 值明顯升高(P＜0.05)，因此2 種方法治療均有效。但與常規治療組比較，CVVH 組治療後24 h和48 h 血Lac、血SCr、BUN 和CRP 水平均明顯下降，且血Lac 下降速度明顯增快，血HCO－3 明顯升高(P＜0.05)，治療後48 h CVVH 組病人的血HCO－3 、血pH值、血Lac 水平基本恢復正常。因此CVVH 治療效果明顯優於常規治療，它不僅能夠顯著降低老年嚴重DLA 病人的血Lac 水平，升高血HCO－3 和pH 值，還能改善腎功能，維持電解質平衡，清除炎症介質，與已有報道相一致[2-3]。有報道認為乳酸性酸中毒的預後主要取決於並存的疾病而不是血Lac 的濃度，故對於嚴重乳酸性酸中毒病人治療的關鍵是積極處理原發病的基礎上，儘早進行血液凈化治療清除Lac，改善組織血液灌注和氧供[4]。但也有文獻報道Lac 水平與病人預後相關，血液凈化治療能有效清除Lac，因此可以改善病人的預後。而不管預後取決於哪種，血液凈化治療均能改善預後[5]。本研究中CVVH 組有5 例病人死亡(14.7%)，常規治療組有8 例病人死亡(53.3%)，2組病人病死率比較，有顯著差異(P ＝0.014)。因此CVVH 治療能明顯降低老年嚴重DLA 病人的病死率，改善病人的預後，原因可能為CVVH 具有良好的血流動力學及體液平衡以及酸鹼控制能力，給機體提供充分、積極的支持[6]，能夠持續性地清除機體內產生的Lac，糾正酸鹼失衡及良好的維持機體內環境的穩定[7]，改善機體因Lac 過多導致的缺氧狀態，並減少Lac 的生成和加快其清除[8]。

總之，CVVH 搶救老年嚴重DLA 療效確切，可有效清除體內血Lac，糾正酸中毒，改善腎功能，維持內環境穩定，消除炎症介質，明顯降低病死率，值得應用推廣。

[參考文獻]略

選自：《實用老年醫學》2017年7月第31卷第7期，系本平台首發，轉載請標明出處！

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