專題教程：THA圍手術期務必重視內科合併症的處理！

最新 07-19

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作者簡介

李虎、侯雲飛、關振鵬、周殿閣、林劍浩

北京大學人民醫院骨關節科

THA圍手術期處理

適應症，禁忌症

內科合併症及用藥管理

術前測量及模板測量

手術計劃

手術前後X線評估

圍手術期併發症處理

THA術前評估（三個問題）

1.該不該手術？

適應證選擇

禁忌症

2.能不能手術

內科合併症管理

藥物對手術的影響（重點探討）

3.術後效果好不好？

術前計劃

手術技術

假體選擇

術後併發症處理

內科合併症管理

內科合併症

心臟疾病 ------ 冠心病、心肌梗死、心律失常；冠脈搭橋、支架植入、起搏器植入、抗凝藥物服用

呼吸系統疾病------支氣管炎、COPD、哮喘、間質性肺病

腦血管疾病------腦梗死、腦出血、腔隙性腦梗塞

腎臟疾病------慢性腎功能不全、腎衰竭、透析、腎移植術後

肝臟疾病------慢性肝功能不全、肝硬化、肝炎

高血壓、糖尿病、高血脂

免疫性疾病

心臟疾病和心功能評估

2014版美國心臟協會(AHA)指南：

不穩定冠脈綜合症(不穩定心絞痛和近期心梗)、心力衰竭失代償期、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病明顯增加心臟事件發生率

心功能評估內容

心臟病類型

心功能

心臟氧供狀況

王天龍等. 2014版中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見

術前心臟功能評估Goldman 評分

風險評分分級：累計總分越高，圍術期合併症發生率和死亡率越高

心血管疾病圍手術期檢查

心臟超聲、冠狀動脈造影、心導管或核素等檢查

低心排(EF

心律失常或心肌缺血患者應行動態心電圖檢查

Bass A R, Rodriguez T, Hyun G, et al. Myocardial ischaemia after hip and knee arthroplasty: incidence and risk factors[J]. International Orthopaedics, 2015, 39(10):2011-6. Dy C J, Wilkinson J D, Tamariz L, et al. Influence of preoperative cardiovascular risk factor clusters on complications of total joint arthroplasty.[J]. American Journal of Orthopedics, 2011, 40(11):560-5.Kumar A, Tsai W C, Tan T S, et al. Risk of Post-TKA Acute Myocardial Infarction in Patients With a History of Myocardial Infarction or Coronary Stent[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2016, 474(2):479-486.

呼吸系統疾病和肺功能評估

合併COPD、哮喘：如伴發急性感染，如感冒、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎或支氣管肺炎。擇期手術推遲到感染治癒1-2周後

術前呼吸系統感染：術後呼吸系統併發症增加4倍

戒煙3-4周：減少術後肺部併發症，及傷口併發症

肺部疾病患者：術前檢查肺功能和血氣分析

如：PaO2≤60mmHg 或呼氣高峰流量(PEFR) ≤82L/min，提示患者存在術後通氣不足或咳痰困難，易發生術後墜積性肺炎、肺不張，可能出現呼吸衰竭

特別提示：肺間質纖維化患者，一旦並發感染，很難挽救！

PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg

術後呼吸系統併發症預測：

Arozullah 術後呼吸衰竭預測評分

美國外科醫師協會 NSOIP 術後呼吸衰竭預測模型

NSOIP 手術風險預測模型

評估風險，並行呼吸功能鍛煉

神經系統疾病和腦功能評估

周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合併腦血管疾病

頭部 CT、核磁共振、腦電圖

評估癲癇、重症肌無力、帕金森病、阿爾海默病、多發性硬化症、肌營養失調、癥狀性頸動脈病

高齡、教育水平低、水電解質異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應用、抗膽鹼藥物應用、術前腦功能狀態差以及大手術等是影響圍術期譫妄的危險因素

王天龍等. 2014版中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見

肝臟疾病評估

慢性肝病：凝血機制異常，維生素 K 吸收不全，致肝臟合成 II、 VII、IX、X 因子不足

肝功能損害程度分級：

B、C級術後容易出現腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷

腎臟疾病評估

慢性腎功能不全、腎衰竭、透析、腎移植術後

手術創傷和失血，低血壓，輸血反應和脫水等因素可導致腎血流減少，併產生某些腎毒性物質

不再是擇期手術的絕對禁忌症

和腎內科密切配合，保證圍手術期安全

王天龍等. 2014版中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見

糖尿病對THA手術影響

控制不良的DM患者TJA圍手術期：

心腦血管中風升高3倍

切口部位感染升高2倍

死亡率增加

翻修率輕度增加

控制良好的DM患者圍手術期：

手術效果良好

長期感染率並未明顯增高

併發症輕度增加

DM控制目標：

餐前

隨機或餐後

口服藥物控制不佳，使用胰島素控制

Moeckel B, Huo M H, Salvati E A, et al. Total hip arthroplasty in patients with diabetes mellitus[J]. Journal of Arthroplasty, 1993, 8(3):279-284.Inzucchi S E. Glycemic management of diabetes in the perioperative setting.[J]. International Anesthesiology Clinics, 2002, 40(2):77-93. Pichardolowden A, Gabbay R A. Management of hyperglycemia during the perioperative period.[J]. Current Diabetes Reports, 2012, 12(1):108. 2013版中國2型糖尿病防治指南. 王天龍等. 2014版中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見

高血壓

高血壓術前準備：

基本目標（尤其對於老年高血壓患者通常是理想狀態！！！）

將血壓降至「安全水平」

中青年病人

理想水平或正常水平

老年人

正常高值水平

130-140/85-90mmHg

擇期手術病人血壓>180／110mmHg則應取消手術

經治療已經控制，但進手術室時血壓>180／110mmHg

如血壓

如血壓>200/100mmHg，應推遲手術

急診手術血壓>180／110mmHg，若疾病風險>高血壓風險

嚴密監測

血壓控制在140/90mmHg以上

馬正良等. 圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）

術中高血壓患者管理：

一般術中血壓下降不宜低於基礎血壓值10%

術中維持在140-150/90-100mmHg左右

盡量避免手術時血壓波動，過低血壓，導致心腦血管意外

Gaston, M. S., et al. "Does a history of cardiac disease or hypertension increase mortality following primary elective total hip arthroplasty?." Surgeon 5.5(2007):260.Nwachukwu, Benedict U, et al. "Obesity & hypertension are determinants of poor hemodynamic control during total joint arthroplasty: a retrospective review." Bmc Musculoskeletal Disorders 14.1(2013):20.Berstock, J. R., et al. "Mortality after total hip replacement surgery: A systematic review." Bone & Joint Research 3.6(2014):175.

術前用藥史

阿司匹林：抗血小板藥物 ------ 原來停葯，現在無特殊要求

波立維、泰嘉（氯吡格雷）、華法林：術前LMWH橋接，麻醉前12h停葯

利血平（包括降壓零號）：------ 兒茶酚胺拮抗劑，術中防止低血壓

糖皮質激素：----- 激素保護

免疫抑製劑：----- 傷口癒合問題

降脂藥物：阿托伐他汀繼續使用，圍手術期保護

阿司匹林

目前麻醉的角度不要求停葯，也不是腰麻硬膜外的禁忌