PET/CT指導淋巴瘤治療

醫脈通導讀

PET/CT作為一種全身三維立體成像和代謝顯像的非創傷性檢查技術，能夠更敏感、特異地發現淋巴瘤病灶及判斷療效，尤其是在判別壞死、纖維組織和活性腫瘤方面有著比常規影像學檢查更獨特的優勢，幫助醫生及早鑒別出療效欠佳的患者，對於指導臨床進行個體化治療有著重要的價值。

作者：任洪濤

審校：鮑慧錚

在淋巴瘤的治療過程中應用PET/CT，如果PET/CT檢測陰性，可以減少化療療程或局部不用加放射治療，從而減少放化療相關毒性。如果PET/CT檢測陽性，則可以及時調整化療方案。化療療程結束後，應用PET/CT檢查可以評估治療的有效性，同時判定腫瘤是否有殘留的跡象。

HL、DLBCL對FDG具有穩定的高攝取性，適合採用PET/CT檢查進行療效評價，故目前的研究大多集中在PET/CT指導HL、DLBCL的治療方面。

I-II期霍奇金淋巴瘤

2017年4月在Journal of Clinical Oncology上，發表了一篇基於早期PET-CT進行方案調整的I-II期霍奇金淋巴瘤治療策略的研究結果[1]。該臨床試驗中，對照組無論ePET（早期PET）的結果如何，均接受標準CMT（ABVD+INRT）的治療，而試驗組ePET陰性的患者只接受化療，ePET陽性的患者，治療方案在兩個療程後更改為加強方案（BEACOPPesc+INRT）。在入組的ePET陽性的患者中，接受標準的ABVD+INRT治療的方案的患者的5年的無進展生存（PFS）率為77.4%，而接受BEACOPPesc方案+INRT的患者5年的PFS率顯著高於ABVD+INRT組，為90.6% 。接受標準的ABVD+INRT治療的方案的患者的5年的生存 （OS）率為89.3%，而接受BEACOPPesc方案+INRT的患者5年的OS率為96.0% 。實驗表明對於ePET的陽性的患者，可以從更高強度的化療中獲益。

III-IV期霍奇金淋巴瘤

2016 年公布的ECORTC20012研究中[2]，比較了8周期ABVD和BEACOPP(4+4)方案在高危III或IV期霍奇金淋巴瘤患者的有效性和毒性。結果顯示BEACOPP(4+4)方案與ABVD相比，CR率一樣，OS未見到顯著提高。同年Peter Johnson在NEJM報道[3]，在晚期霍奇金淋巴瘤患者中，BEACOPP方案與ABVD方案相比，可使患者的無進展生存率（PFS）更高，對二者進行直接比較的臨床試驗顯示其總生存率沒有顯著差異，原因可能是BEACOPP有更高的化療相關致死率和合併第二腫瘤風險。

2017年第22屆歐洲血液年會（EHA），德國霍奇金研究組（GHSG）Peter Borchmann團隊報道：2周期eBEACOPP方案化療後PET/CT評估陰性的晚期HL患者，接受共6-8周期eBEACOPP方案與減少到4個周期eBEACOPP方案對比，有效性無差異。且4周期方案患者耐受性增加，OS有所提高。因此建議在晚期HL患者中行2周期eBEACOPP方案後，由PET/CT陰性確定是否降低整體治療強度[4]。

瀰漫大B細胞淋巴瘤

2015年5月，《Blood》雜誌發表了一項關於PET/CT在難治/複發瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者自體移植前檢查對預後判斷的價值的研究報告[5]，研究者納入了129位通過PET/CT評估（採用最新的Deauville5分法為標準）提示ST有反應的rel/ref DLBCL患者，這些患者隨後都接受了HDT-ASCT治療。ST後達到Deauville1-3分的患者比Deauville4分的患者有更好的無進展生存（77% vs 49%）和總生存（86% vs 54%）。研究表明，儘管在ST前取得了緩解，Deauville 4分的患者仍需要風險調整的臨床研究性治療方式而不僅僅是HDT-ASCT。

2015年12月我國林桐榆教授ASH上報道了應用PET/CT判斷瀰漫大B細胞淋巴瘤療效的前瞻性研究[6]。該研究分別於治療開始前和第2、4、6個周期化療結束後評價PET/CT，結果發現在4周期治療後仍然出現陽性病灶的患者的生存期很差，建議應更換方案。如果這個時候重新活檢，除證實殘留外，可以進一步通過分子指標制定下一步的個體化治療方案，提高治癒率。

2017年6月ASCO年會上，德國高級別非霍奇金淋巴瘤研究組（DSHNHL）報道了OPTIMAL>60研究[7]，研究入組61～80歲的老年DLBCL患者，隨機進行該2×2因素設計的分組，即CHOP-14×6周期或CHLIP-14（長春新鹼由脂質體長春新鹼替代）×6周期聯合8劑或12劑的利妥昔單抗，治療前有大包塊（≥7.5cm）的患者6周期PET-CT陽性者接受39.6Gy的放療，陰性者觀察。現已入組的505例患者中187例（38%）患者存在大包塊，其中166例患者6周期免疫化療後行PET-CT檢查，80例患者（48%）PET-CT陽性，62例接受放療，占所有187例有大包塊患者的33%，和RICOVER-60試驗相比，接受放療的患者比例減低了42%同時，這些患者的2年無進展生存（PFS）和總生存（OS）分別為79%和88%，和RICOVER-60試驗中117例大包塊患者75%和78%的結果相當。這項德國高級別非霍奇金淋巴瘤研究組（DSHNHL）的結果提示，通過PET-CT檢查的幫助，可明顯減少老年DLBCL患者免疫化療後接受放療的比例，同時患者的生存不受影響，最終達到減毒不減效的目的。

其他類型淋巴瘤

目前有研究表明：FL雖屬惰性淋巴瘤，對FDG具有同樣穩定的高攝取性，適合採用PET/CT進行診斷及療效評價，多數學者認為PET/CT在鑒別FL向DLBCL轉化方面具有獨特優勢，但目前用於PET/CT指導FL治療的臨床研究較少。套細胞淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤等亞型儘管FDG攝取率高，但由於病例數較少，PET/CT對上述亞型的療效評價作用還有待進一步證實。其他類型的淋巴瘤如外周T細胞淋巴瘤、血管免疫母T細胞淋巴瘤，FDG攝取存在差異，尚需進一步的臨床研究加以確認。邊緣區淋巴瘤、MALT淋巴瘤等，FDG攝取不高且穩定性差，目前不建議使用PET/CT進行療效評價。

綜上所述，PET/CT作為常規療效評價的手段推薦用於DLBCL、HL以及FL這些FDG高代謝的淋巴瘤亞型。由於不同類型淋巴瘤對FDG攝取存在差異，而PET/CT在淋巴瘤中期療效評價方面仍處於臨床研究階段，故根據中期PET/CT結果更改治療方案仍須慎重。

參考文獻

1. Andre MP, et al. Early Positron Emission Tomography Response-Adapted Treatment in Stage I and II Hodgkin Lymphoma: Final Results of the Randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol. 2017:JCO2016686394.

2. Patrice Carde et al. Eight Cycles of ABVD Versus Four Cycles of BEACOPP escalated Plus Four Cycles of BEACOPP baseline in Stage III to IV, International Prognostic Score ≥ 3, High-Risk Hodgkin Lymphoma: First Results of the Phase III EORTC 20012 Intergroup Trial. JCO May.

3. Johnson P, et al. Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin s Lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29.

4. Borchmann P, et al.Treatment reduction in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma and negative interim PET: final results of the international, randomized phase 3 trial hd18 by the German Hodgkin study group. EHA Learning Center. Jun 23, 2017; 181437

5. Sauter CS, et al. Prognostic value of FDG-PET prior to autologous stem cell transplantation for relapsed and refractory diffuse large B-cell lymphoma.Blood. 2015 Apr 16;125(16):2579-81.

6. TongYu L, et al. Predictive Value of Interim 18f-FDG PET-CT Scans on Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with R-CHOP: A Prospective Study.（大會摘要號：1458）

7. Michael P, et al. Radiotherapy to bulky disease PET-negative after immunochemotherapy in elderly DLBCL patients: Results of a planned interim analysis of the first 187 patients with bulky disease treated in the OPTIMAL>60 study of the DSHNHL.(大會摘要號：7506)

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