實用總結：細菌性腦膜炎的危險因素及經驗治療

醫脈通導讀

細菌性腦膜炎是中樞神經系統化膿性感染中最常見的疾病。儘管有效的聯合疫苗在不斷推廣，但細菌性腦膜炎仍給很多患者帶來沉重的疾病負擔。本文就該病的病因、臨床表現、診斷和治療進行簡要總結。

病因

近年來，在歐美等發達國家，由於疫苗的推廣，流感嗜血桿菌所致腦膜炎明顯下降。但在很多發展中國家，由於沒有推廣流感嗜血桿菌聯合疫苗，其發病率仍居高不下。目前社區獲得性細菌性腦膜炎的主要病原為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌等。急性細菌性腦膜炎的致病菌最常見的是肺炎球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌。表1總結了所有年齡段人群發生細菌性腦膜炎的危險因素。

表1 所有年齡段人群發生細菌性腦膜炎的風險總結

臨床表現

細菌性腦膜炎多急性起病，其臨床表現因患者年齡及病原不同而各異，約50％患者有呼吸道感染等前驅癥狀，近25％患者呈暴發起病，前驅癥狀不明顯。典型表現有發熱、頭痛、嗜睡、譫妄、昏迷等意識障礙，可見於80%以上的患者；30%患者可有抽搐。體格檢查時患者多有頸項強直、Kernig征及Brudzinski征陽性，但成人患者陽性率僅50% ，故對陰性者不能排除診斷。視乳頭水腫的發生率在感染早期

各型細菌性腦膜炎臨床表現相似，但各有特點。

表2 各型細菌性腦膜炎的臨床表現

診斷及鑒別診斷

診斷

細菌性腦膜炎的診斷依賴腦脊液檢查。所有患者腦脊液壓力均升高，當>5.88kPa（600mmH2O）時則提示存在腦水腫、顱內化膿性病灶或腦積水。未經治療的細菌性腦膜炎，白細胞數高於正常水平，為（100-10 000）×10^6/L，以中性粒細胞升高最為明顯；但亦有10%患者以淋巴細胞升高為主，這種情況在新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎及產單核細胞李斯特菌腦膜炎較常見。約4％患者無腦脊液細胞數增多現象，多見於早產兒及

蛋白質水平升高，多數患者大於1g/L，糖含量降低，氯化物含量亦常降低。研究結果表明，如果患者腦脊液中葡萄糖水平1180×10^6/L，則細菌性腦膜炎的診斷基本可確立。未行抗生素治療的患者，若腦脊液乳酸水平升高（尤其>0.35 g/L者），有助於鑒別細菌性及非細菌性腦膜炎。

腦脊液革蘭染色可對60％～90％的細菌性腦膜炎患者進行迅速、準確的病原學鑒定，陽性率與腦脊液內細菌濃度以及細菌種類有關。如果已進行過抗生素治療，則細菌鑒定陽性率下降。

細菌性腦膜炎的快速診斷試驗如反向免疫電泳、葡萄球菌A蛋白協同凝集反應及乳膠凝集反應等，可用於檢測患者腦脊液中多種致病菌的特異抗原，尤其是革蘭染色陰性者。鱟試驗可用於革蘭陰性菌腦膜炎的診斷，但不能區分具體病原菌。聚合酶鏈反應（PCR）用於診斷由腦膜炎雙球菌及李斯特菌所致的腦膜炎，敏感度和特異度均較高，尤其適用於腦脊液革蘭染色陰性、細菌抗原檢測及培養為陰性的患者，但亦有假陽性報告。

表3 微生物學檢查診斷每種致病微生物引發社區獲得性細菌性腦膜炎的準確性（先前未接受抗生素治療）

鑒別診斷

? 病毒性腦膜炎：病前可有上呼吸道感染癥狀，發熱等全身中毒癥狀較輕，CSF有核細胞增高，沒有細菌性腦膜炎明顯，並且以淋巴細胞增高為主，蛋白輕或中度增高，糖正常。

? 單純皰疹性腦炎：發熱、頭痛、精神行為異常和局灶性神經損害常見。CSF淋巴細胞為主，可出現紅細胞，蛋白質輕度增高，糖及氯化物正常。

? 隱球菌性腦膜炎：患者常有免疫缺陷病史，起病較慢，病程長，出現進展性頭痛、嘔吐，伴低熱。CSF淋巴細胞增高為主，糖含量明顯降低，CSF墨汁染色可檢出新型隱球菌。

? 結核性腦膜炎：一般起病較慢，出現頭痛，嘔吐，發熱，以午後為主，可出現癲癇發作及局灶性神經體征，嚴重者出現意識障礙。CSF典型改變為淋巴細胞輕、中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，腦脊液抗酸染色塗片、結核菌培養和結核抗體測定對診斷有幫助。

? 蛛網膜下腔出血：常在活動中起病，突發劇烈頭痛、呈爆炸樣，可伴嘔吐、一過性意識喪失，出現頸強直，一般無發熱。CT可見蛛網膜下腔出血，腦脊液呈血性可確診，其病因主要為顱內動脈瘤和血管畸形。

治療

抗菌藥物治療

抗菌藥物是細菌性腦膜炎治療的主要手段。其治療原則為：

（1）儘早開始應用抗生素，在完成必要的檢查後，應根據初步診斷以及最常見的3種致病菌立即應用大劑量青黴素或氨苄西林與氯黴素聯合療法。

（2）選擇易於透過血腦屏障的藥物，如氯黴素、慶大黴素、磺胺嘧啶以及甲硝唑等。青黴素雖不易透過血腦屏障．但在炎症時血腦屏障被破壞，通透性增加，必須大劑量給葯。

（3）應用毒性低、抗菌作用強的藥物，劑量要大。

（4）以聯合用藥，分次靜脈滴注為宜。

（5）臨床實踐證實，鞘內注射抗生素類藥物弊大於利，應盡量避免使用，確屬需要者，劑量宜小，滴注速度宜慢。

表4 ESCMID指南推薦的社區獲得性肺炎球菌性腦膜炎的經驗治療

其他治療方法

包括維持熱量和水電解質平衡，以20%甘露醇降低顱內壓，短期應用腎上腺皮質激素等。對於暴髮型流行性腦脊髓膜炎存在感染性休克和（或）呼吸衰竭、腦疝等危重症患者，在儘早應用有效抗菌藥物的同時，應迅速糾正休克、減輕毒血症和腦水腫，應用呼吸興奮劑、人工呼吸器等搶救措施。

參考文獻：

1.Lundbo L F, Benfield T. Risk factors for community-acquired bacterial meningitis.[J]. Infectious Diseases, 2017, 49(6):433.

2.Ettekoven C N V, Beek D V D, Brouwer M C. Update on community-acquired bacterial meningitis: guidance and challenges[J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2017.

3.謝青, 向曉星. 細菌性腦膜炎的診斷特點與治療[J]. 中國現代神經疾病雜誌, 2004, 4(4):210-211.

4.神經病學：全2冊/汪維治主編.-2版.-北京:人民衛生出版社，2013.

溫馨提示

關注醫脈通神經科｜隨時隨地看學術新聞

微信ID：medlive-neurology

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！