JAMA：療效不佳時應換藥治療還是聯合治療？

據統計，不到三分之一的重症抑鬱症（MDD）患者可以通過第一種抗抑鬱葯獲得緩解，而更多的患者則是通過另外的治療受益，對於這些患者，大多數指南也推薦換用另一種抗抑鬱葯或添加藥物聯合治療。在美國最常用的替代治療是換藥為安非他酮，添加安非他酮或阿立哌唑。本文旨在確定這3種常見替代治療的相對有效性和安全性。

方法

2012年12月至2015年5月，從美國35個退伍軍人健康管理醫療中心篩選出1522名患者，他們被診斷為非精神病性重症抑鬱症，對至少1種抗抑鬱葯足量足療程治療無反應。患者被以1:1:1的比例隨機分配到3種替代方案中，並進行了36周的評估。

被試分別接受安非他酮（換藥組，n=511），添加安非他酮（聯合安非他酮治療組，n=506），添加抗精神病藥物阿立哌唑（聯合阿立哌唑治療組，n=505），急性治療期12周，維持治療36周。藥物劑量使用交叉滴定法，安非他酮起始劑量150mg，滴定增加至300或400mg/d；阿立哌唑從2mg開始，滴定增至5,10或15mg/d。

主要測量結果是急性治療階段的緩解率（16項抑鬱症快速篩查量表QIDS-C16≤5分，連續兩次），次要結果包括藥物響應（QIDS-C16評分或臨床總體癥狀改善量表評分下降≥50%），複發率和不良事件。

結果

1522例患者平均年齡54.4歲，男性1296例（85.2%）；其中有1137例（74.7%）完成了急性治療階段。12周的緩解率換藥組是22.3%（n=114），添加安非他酮組為26.9%（n=136），添加阿立哌唑組為28.9%（n=146）。添加阿立哌唑組的緩解率超過了換藥組（relative risk[RR],1.30[95%CI,1.05-1.60];P=.02），其他組的緩解率之間無顯著性差異（見表2、表3）。

響應率方面，添加阿立哌唑組（74.3%）要顯著高於換藥組（62.4%;RR,1.19[95%CI,1.09-1.29];P<.001）和添加安非他酮組（65.6%;RR,1.13[95%CI,1.04-1.23];P=.003）；換藥組和添加安非他酮組沒有統計學差異（RR,1.05[95%CI, 0.96-1.15];P=.29）。

複發率方面沒有觀察到各組間的顯著差異。在兩個安非他酮組焦慮癥狀更為頻繁（換藥組24.3% [n = 124]vs添加阿立哌唑組16.6%[n = 84];添加安非他酮組22.5% [n =114]）。

不良反應方面，特定的非嚴重不良事件，包括噁心、易怒和輕躁狂，更多的發生在換藥組中；焦慮、食慾降低、口乾和血壓升高等不良事件更多發生在換藥組和添加安非他酮兩個組中；添加阿立哌唑組更多表現為疲勞、食慾增加、體重增加、嗜睡、靜坐不能以及幾個實驗室指標的異常。在第12周，添加阿立哌唑組體重增加≥7%的比例更高（38 of 399 patients [9.5%]vs 換藥組8of 347 patients [2.3%], 添加安非他酮組7 of 369 patients [1.9%]）；36周體重增加≥7%的比例繼續上升（添加阿立哌唑組53 of 210 patients [25.2%] vs添加安非他酮組10 of 193 patients [5.2%]), 換藥組8 of 153 patients[5.2%]）。

討論

在這項隨機對照試驗中，大部分為男性群體的MDD患者對初始抗抑鬱葯治療無反應，與換藥治療相比，添加阿立哌唑治療的12周緩解率更高，但增加只是適度的。在響應率方面，添加阿立哌唑組的比率超過了換藥組和添加安非他酮組，同時還觀察到了更低的停葯率。複發率方面各組間沒有顯著差異。不良反應方面，阿立哌唑組更少出現焦慮，而換藥組和添加安非他酮組更少出現靜坐不能、嗜睡和體重增加。

儘管阿立哌唑聯合治療可能會增加緩解的可能性，但應注意體重增加的風險，密切監測代謝指標，在成本效益分析的基礎上做出合理決策。

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參考文獻

MohamedS, Johnson G R, Chen P, et al. Effect of Antidepressant Switching vsAugmentation on Remission Among Patients With Major Depressive DisorderUnresponsive to Antidepressant Treatment: The VAST-D Randomized ClinicalTrial[J]. JAMA, 2017, 318(2): 132-145.