兒童橈骨頸骨折治療的回顧性分析

兒童橈骨頸骨折治療的回顧性分析

橈骨頸骨折在兒童骨折中發生率相對較少，占兒童肘部骨折的5% ~ 10%。處理不當會影響肘關節功能，甚至出現嚴重的併發症。不同類型的兒童橈骨頸骨折在處理方法及影響療效的因素等方面存在爭議。

兒童橈骨頸骨折治療的回顧性分析

吳世強¹ 徐 傑²林其仁¹ 葉 暉¹

1. 福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建醫科大學第二臨床學院（福建省泉州市，362000）；2. 福建省立醫院骨二科（福建省福州市，350001）

基金項目: 福建省衛生和計劃生育委員會青年科研課題資助項目（2014-1-66）

通信作者：徐傑，Email：jiexud@126.com

【摘要】 目的 回顧性分析 73例兒童橈骨頸骨折的療效，探討與預後相關的因素。 方法 收 集 2010年3月至2016年3月在我院治療的73例兒童橈骨頸骨折病例資料，分析年齡、骨折類型、治療 方法、複位後 X線檢查情況等因素與預後的關係。 結果 年齡與預後相關，本組年齡≤10歲的兒童 療效優良率為 87.3%，＞10歲的兒童優良率為61.1%。骨折類型與療效密切相關，95.0%的O"Brien Ⅰ型骨折療效優良；O"BrienⅡ型和Ⅲ型骨折療效優良率分別是 87.0%和66.7%。根據骨折類型選擇 治療方法，僅需石膏固定者優良率最高(96.2%)，而需手術複位克氏針或彈性髓內釘固定者優良率只 有 72.3%；手術患者中經皮閉合複位固定的有80%的優良率；雖然術後影像學上評估切開複位骨折對 位對線優於閉合複位，但優良率只有 50%。 結論 兒童橈骨頸骨折的預後與年齡、骨折類型、處理方 法等因素相關，小於 10歲、骨折移位輕、需手術干預少者預後優良率高。建議根據不同骨折類型採取相 應的處理方法，需要手術者盡量使用閉合複位、彈性釘內固定。

【關鍵詞】 橈骨頸骨折；治療；方法；預後；兒童

橈骨頸骨折在兒童骨折中發生率相對較少，占兒童肘部骨折的5%～10%^[1]。處理不當會影響肘 關節功能，甚至出現嚴重的併發症。不同類型的兒 童橈骨頸骨折在處理方法及影響療效的因素等方面 存在爭議^[2]。對無移位或移位小於30°的兒童橈骨 頸骨折可以採取石膏外固定或閉合複位後外固定治 療^[3]；而對移位明顯的O"BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折 有經皮閉合複位或開放複位技術，克氏針或彈性髓 內釘固定方法^[4，5]；近年來不少學者報道彈性髓內 釘固定治療具有優勢^[6]。筆者對本院2010年3月至2016年3月治療的73例兒童橈骨頸骨折進行回 顧性分析，探討影響預後的相關因素。現報告如下：

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材料與方法

一、臨床資料收集2010年3月至2016年3月在本院治療的73例橈骨頸骨折病例資料，包括年齡、性別、外傷原 因、合併傷、X線正側位片、治療方法及隨訪第6個月的疼痛、併發症、肘部屈伸和前臂旋轉活動度。所 有的橈骨頸骨折均採用O"Brien分型(表1)。

二、不同O"Brien類型的處理方法O"BrienⅠ型懸吊患肢或石膏功能位固定3～4周；O"BrienⅡ型在全身麻醉下首先採取手法閉合 複位，如手法整復後橈骨小頭歪斜角度小於30°，則 行石膏外固定；O"BrienⅡ型手法複位失敗及III型 患者，選用經皮克氏針推頂撬撥技術(percutane ous kirschner"s wire leverage，PKWL)^[7]，克氏針固定 或彈性髓內釘複位固定技術(close intra medullary pinning，CIMP)^[8] ；克氏針推頂和撬撥複位失敗，選 擇外側 Kocher入路切開複位克氏針內固定。術後石膏外固定 3～4周。根據處理方式不同，將病例分 成 A組(未行手法複位及手術的石膏外固定組)；B組(手法複位石膏外固定組)；C組(經皮撬撥複位 內固定組)；D組(手術切開複位內固定組)。

三、隨訪計劃及療效評價標準所有病例均隨訪6個月以上；選擇6個月為時 間點評估患者肘關節活動、疼痛、畸形等情況，並繼續隨訪觀察併發症。

1.影像學評估：石膏固定或術後 X線片按Metaizeau整復標準^[9]：優為解剖複位；良為傾斜＜20°； 可為傾斜20°～40°；差為傾斜＞40°。

2.肘關節功能根據 Tibone等^[10]的臨床療效評價方法進行評判，根據肘關節活動度、疼痛、畸形情 況分為四個等級(優、良、一般、差)，肘關節活動標 准伸屈為0～145°，71°旋前和84°旋後。本研究將 臨床療效評價為優良的患兒定義為預後良好，臨床 療效評價為一般和差的患兒定義為預後不良。

四、統計學處理應用 SPSS21.0進行統計分析。定性資料採用 頻數分析，兩組間比較採用 X²檢驗；定量資料以(±s)表示，兩組間比較採用獨立樣本t檢驗。將所有單因素分析有意義(P＜0.05)的因素納入多因素 非條件 logistic回歸分析中，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

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結 果

一、臨床特點本研究共納入73例因跌倒損傷導致橈骨頸骨折患兒，其平均年齡為7.9歲(3～14歲)，≤10歲患兒55例(75.34%)，＞10歲患兒18例(24.66%)；男性32例，女性41例。27例(36.99%)有合併傷，其中同側尺骨骨折19例，肱骨內上髁骨折5例，肘關節脫位3例；O"BrienⅠ型20例，Ⅱ型23例，Ⅲ型30例。O"BrienI型橈骨頸骨折患兒診斷後立即在門診行石膏外固定或懸吊制動，距離受傷時間平均約1.5d(0～3d)。O"Brien II、III住院治療，手術距離受傷時間平均約3.5d(2～7d)。 各組病例治療方法見表2，A組20例，石膏外固定或懸吊。B組6例，閉合複位；C組35例，經皮複位，其中11例行PKWL並克氏針固定，24例行PKWL＋CIMP(圖2)；D組12例，切開複位，克氏針 固定。嚴重移位病例大部分在 C組和D組中，D組 有 83.3%是O"BrienⅢ型損傷。

二、併發症本組均獲隨訪，平均隨訪時間 6.5個月(6～24個月)，骨折均在3個月內癒合。術後X線評估，按Metaizeau整復標準，A組、B組優良率73.08%(19/ 26)，C組 優 良 率 74.29% (26/35)，D組優良率100%(12/12)。根據肘關節功能Tibone等的臨床 療效評價方法進行評判，所有病例中38例優，21例良，13例一般，1例差。總的併發症發生率為26.02%(19/73)，僵硬(在任何平面＞20°)12例，疼痛2例，釘道感染2例，缺血壞死1例，肌腱損傷1例，骨間背神經損傷1例。

三、預後單因素分析73例患兒中年齡≤10歲者55例，其中7例預 後不良，預後不良的比例為 12.73%(7/55)；＞10歲患兒中預後不良者佔38.89%(7/18)，差異有統 計學意義(P＜0.05)。分析損傷程度(骨折O"Brien分型)與預後的相關性，其中Ⅰ型 1例、Ⅱ型 3例、Ⅲ 型 10例預後不良，經統計學分析各骨折類型之間差 異有統計學意義(P＜0.05)。73例患兒中26例僅 行石膏固定，其中 1例患兒預後不良，預後不良者佔3.85%(1/26)，手術患兒中預後不良者佔27.66% (13/47)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。 手術患兒 中，經皮複位固定者預後不良比例為20.00%(7/35)，切開複位者預後不良比例為50.00%(6/12)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

四、預後多因素Logistic回歸分析以年齡、骨折程度分型、治療方法各因素作為自變數，功能評分預後情況為因變數，通過多因素 Logistic回歸分析發現年齡大於10歲(OR＝5.022，95%CI：1.160～21.660)、切開手術(OR＝7.865，95%CI：0.963～33.894)為橈骨頸骨折患兒預後不 良的危險因素，具體見表 4～5。

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討 論

兒童橈骨頸骨折多為跌倒後手掌撐地，橈骨頸受到成角暴力和扭轉暴力而出現骨折。當外力繼續增大，可導致肱骨內上髁撕脫骨折、尺骨鷹嘴和尺骨上段骨折^[11－12]。兒童可塑性強，較小的成角及移位的骨折可以自行矯正，但對於移位明顯的骨折就需要複位處理，處理不當會存在一定的併發症，且導致肘關節功能活動障礙。肘關節良好的功能依賴於肱骨遠端、尺橈骨近端結構完整及關節的穩定。前臂的旋轉需上尺橈關節彼此密切配合相容，近端旋轉軸恰位於橈骨頸中央。任何橈骨頭中心與橈骨頸中心的偏移均可改變橈骨頭的旋轉弧度。橈骨頭相對於橈骨頸發生移位，則橈骨頭不再做光滑的圓周旋轉，旋前和旋後活動受限，有人認為移位大於10%即破壞了近尺橈關節的相容性，橈骨頭不再做圓周旋轉^[13]。故橈骨頸骨折需要良好的複位，避免留有畸形。橈骨頭被軟骨包裹，血液循環由遠向近供應橈骨頭，橈骨頸骨折類似於股骨頸，血供破壞，容易出現橈骨頭壞死。近年來對於兒童橈骨頸骨折的治 療提倡盡量閉合手法或克氏針複位，減少併發症的產生。許多因素與治療結果相關，也有不少報道與年齡、骨折嚴重程度、處理方法等相關^[14，15]。

兒童橈骨頸骨折的處理方法有多種，根據不同 骨折類型選用不同方法，對於 0"BrienⅠ型的兒童 橈骨頸骨折，橈骨頭成角 ＜30°，採取直接石膏固定 即可獲得較好的結果，對於成角 ＞30°、甚至超過 60°的患者，基本上要求手術複位內固定。0"Brien Ⅱ型患者可先嘗試手法整復，複位失敗則進行手術複位並內固定。0"BrienⅢ型患者，使用經皮克氏 針頂撬複位技術，大部分可以獲得複位，複位後可用克氏針或彈性髓內釘固定^[16]；彈性髓內釘具有頂棒 的作用，有複位橈骨頭並維持其位置的作用，兼複位固定雙重作用，有利於肘關節早期功能鍛煉。少數經皮複位失敗的病人需要切開複位內固定，多為 0" BrienⅢ型患者。

本研究發現患兒年齡與預後有關，該結論與文 獻報道相似^[7]；損傷程度(骨折類型)與結果密切相關，本研究發現損傷越嚴重、骨折移位越明顯者優良率越低；對於骨折的處理方式與優良率的相關性之 前有相關報道，閉合複位的優良率高，切開複位的患 者優良率低，且併發症多^[17]。本組病例分析結果也 與上述觀點相似，僅需石膏固定者療效最好，有 96.15%的優良率，接受手術的患者中經皮複位固定的患者有80．00%的優良率，切開複位的患者效果最差，優良率只有50．00%。因此越少的侵入性治療，效果越好，但少數骨折嚴重移位的患者往往需要侵入性治療；至於術後影像學複位情況與優良率的關係，本組資料顯示切開複位患者術後影像學上骨折對位對線優於閉合複位，但肘關節功能優良率與影像學優良率並無明顯相關。所以根據Metaizeau整復標準，X線上只要達到可以的標準就好，不應為追求影像學上的優而帶來更多的侵入性傷害，患兒需要的是良好的結果。

兒童橈骨頸骨折伴有高的併發症，據報道有18%～79%^[18]，本組併發症發生率26．00%，肘關節活動受限最常見。其中釘道感染、缺血壞死、骨間背神經損傷的病例均發生於克氏針固定患者；因此彈性髓內釘固定是具有優勢的，對於兒童橈骨頸骨折移位明顯的患者建議首選經皮克氏針頂撬複位彈性髓內釘固定。僅1例彈性髓內釘固定的患者，嘗試安裝尾帽時發生肌腱損傷，係為安裝尾帽時絞斷拇長展肌腱，考慮與彈性釘進針點偏橈背側，切口小暴露欠佳且未保護肌腱有關。

雖然研究探討了一些與兒童橈骨頸骨折預後相 關的因素，但仍有些指標未納入分析，如康復鍛煉情況；且肘關節功能評估隨訪時間點只設置在處理後 6個月，也許有些患者關節功能還會繼續改善。本組病例數也較少，需要多中心資料的進一步分析。

綜上所述，兒童橈骨頸骨折的預後與年齡、骨折類型、處理方法等因素相關，年齡小於10歲、骨折移 位輕、採取閉合複位手術固定者預後優良率高，需手術切開複位者優良率低。克氏針固定併發症較多，採用克氏針推頂撬撥技術聯合彈性髓內釘固定具有明顯優勢。建議兒童橈骨頸骨折根據不同骨折類型 採取相應的處理方法，需要手術者盡量採取閉合複位彈性釘固定、X線上骨折對位對線達到標準即可。

參考文獻略

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