桂枝加葛根湯的靈活應用268期

今日練習

陳某，女，45歲。患者素有膽囊炎、慢性肝炎。

今已感冒4日，發熱（體溫38.5℃），頭項強痛，牽及背膂，轉側不靈，自汗出，微惡寒，胃納一般，二便清調。口不渴，舌淡紅潤少苔，脈象浮滑。

處方：__湯

僅服一劑便愈

答案下期公布

上期答案：桂枝加葛根湯加減

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：瓜蒂散的臨床應用【267期】

上期原醫案

張某，男，30歲，工人，1993年1月3日初診。下痢九年。初由食肉過多，繼而洗澡、飲冷，次日出現膿血便。

經住院治療，下痢止。翌年秋，復便膿血住院，經結腸鏡檢，確診為潰瘍性結腸炎，用抗菌藥物、激素等治療好轉出院。

之後，每屆夏秋即病，易醫眾多，皆斤斤於里證惟務，用溫補脾腎、澀腸止瀉及灌腸諸法，效皆不佳。

今又下痢月余，日三至十餘行，至廁雖頻，所下甚少，白多赤少，腹痛，里急後重。稍冷瀉次增多，腹中氣上沖逆。少腹脹滿。

且反覆感冒，不發熱或微發熱，咳嗽鼻塞，痰多白稠，口不幹苦。舌淡紅，苔薄白。診其詠，弦細長。觸其腹，腹肌攣急，臍周無壓痛。

患者下痢九年，時輕時重，時作時止，屬休息痢無疑。

從脈症分析，似屬表邪內陷，無積滯也。治宜鼓邪外出，從表而散，擬桂枝加葛根湯加味，投石問路，以觀其變。

葛根15g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，茯苓10g，枳殼10g，桔梗10g，前胡10g，杏仁15g，魚腥草30g，二劑。

二診：連續兩日未便，腹隱痛，沖逆減，咳嗽輕，鼻微塞，痰仍多，舌脈同前。葯已中的，原方二劑進之。

三診：大便日一行，無膿血，腹痛、腸鳴消失，咳嗽止，鼻通暢，精神大好，如方再服三劑。

四診：大便一日一次，偶有二次者，呈溏便。服藥已一周，未感冒，沖逆減輕，吐痰仍多。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

此表邪已凈，中虛濕盛，改健脾燥濕以治。蓋脾者，氣血之源，脾土健運，氣充血沛，正氣存內，邪何以干？

擬桂枝加葛根湯合桂枝人蔘湯加味：桂枝10g，白芍10g，葛根30g，党參15g，白朮15g，乾薑6g，甘草6g，茯苓10g，陳皮15g，半夏15g，三劑。

五診：大便已成形，沖逆亦止。囑守方續服三劑，並注意調其飲食，適其寒溫，以防再發。（閆雲科醫案）

按語：

喻昌曰：「外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗。先解其外，後調其內。

首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失於表者，外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之於外。」

余遵此說，九年之疾廿日治癒，可見給邪出路為重要方略也。而一味消炎，無異於關門打狗，況且困獸猶鬥，正氣焉能不傷？

痢之出路，不能囿於腸道一途，解表發汗亦系一徑。

曾有某患者獻疑云：「痢疾細菌在腸道，用瀉藥排出體外，其理易明，然發汗治療、能驅走乎？抑或殺死乎？」

余曰：「君不聞涸澤而漁、焚林而獵?」以病菌生存環境遭變，雖不殺之而又豈能不斃！

學習經典

《傷寒論》第14條：太陽病，項背強几几，反汗出惡風，桂枝加葛根湯主之。

各家論述

劉渡舟：在桂枝湯中加入葛根有三種作用：第一，葛根也有解肌祛風的作用，能輔助桂枝湯解表；第二，葛根能疏通經脈的凝滯，主治項背強几几；第三，葛根能生津液，有滋潤經脈、緩解拘急的作用，使津液上潮。

吳謙：太陽病，項背強几几，無汗惡風者，實邪也。今反汗出惡風者，虛邪也，宜桂枝加葛根湯，解太陽之風，發陽明之汗也。

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