小承氣湯證的臨床治療272期

今日練習

楊某，女，30歲。

患者家貧，久病卧床不起，骨瘦如柴，面色黧黑，按其腹，少腹硬滿而痛，大便秘結，一周未行，舌紫暗，苔黃褐，脈沉弦。

處方：__湯。

服一劑，腹痛減，可進飲食，繼服其他葯善後，一月後白胖如換一人。

答案下期公布

上期答案：小承氣湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：心下痞醫案【271期】

上期原醫案

張某，男，21歲。

患者頭暈體疲，不欲飲食，勉強進食則腹中脹痛不已。自以為體虛而前來求開補藥方。

詢問先前所服藥物，皆人蔘健脾，十全大補等丸藥，不但不見療效，而反更顯體弱無力。

視其舌苔黃膩，切其脈滑而有力，不屬虛證，因而再問其二便情況，果然大便干硬而小便黃赤。

此乃大實而有虛候，胃腸內有結滯，胃氣不降，燥熱上熏。干擾清陽則頭暈；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛；氣蘊於里而不達於外則體疲乏力。土氣太過，則成敦阜，必以瀉藥平之。

大黃9克，枳實9克，厚朴9克。

服藥一劑後，大便瀉下3次，頭暈頓時減輕，周身輕爽如釋重負，腹脹愈其七八。後用平胃散調和胃氣而愈。（劉渡舟醫案）

按語：

小承氣湯是為治療大便已經成硬，但尚未至燥屎的程度。所謂大便已經成硬，指的是大便干硬，但猶能形成條狀。

臨床所見，腹部脹滿，大便干硬，辨為小承氣湯證比較容易。但腑氣不通，邪實於內，反見虛羸之象者，卻不容易辨認。

曹穎甫用大承氣湯治頭痛，認為是「陽明燥氣上沖及腦」；本案用小承氣湯治頭暈，辨為「燥熱上熏，干擾清陽之位」。

二者方證雖然不同，但其辨證思路及治法的選擇則基本一致。這類情況臨床不屬少見，應該引起注意。

此外，凡服承氣類方劑，臨床要注意二個問題：一是辨證明確時，當下則下，若明知腑實當下，而又恐攻下傷正，則延誤病情；二是服藥後，得大便利則止後服，不可過服求快反而傷正。

學習經典

《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。

《傷寒論》第250條：太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

《傷寒論》第374條：下利譫語者有燥屎也，宜小承氣湯。

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