岐黃醫案解第三十六輯·頭痛·解

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本期為大家帶來了一則較複雜的綜合性證候病案。

經過幾日的思考，相信大家對這則病案已有了自己的見地。

本欄目開設的目的在於引導大家分析，開拓臨床思路，在不違背中醫辨證論治原則的基礎上，大家各抒己見，觀點相互碰撞，可以說無對錯之分。

提供的所謂「正確答案」無非是已經臨床驗證的眾多思路之一。

中醫的奇妙之處在於，雖各家側重徑庭，著眼相異，遣方用藥皆有不同，但臨證中常常可以殊途同歸。

徐某某, 女, 58歲, 2008年 8月 27日就診。

患神經性頭痛 10餘年, 腦 CT 未見異常, 2007年 11月自覺身熱, 體溫正常, 並出現腿痛, 難以屈伸, 活動受限。現卧床 4個月, 自汗出, 每汗出前身體烘熱, 汗出如洗, 亦可見盜汗, 失眠多夢, 口乾口苦, 大便溏薄, 舌質紫黯, 苔干無津, 脈沉細。

既往史: 子宮功能性出血11年, 1997年因子宮肌瘤子宮全切。

本案節選自《國醫大師張琪教授治療一例疑難病案體會》（節選自《中醫藥信息》2011年第28卷第3期 作者：代曉光 等）。是國醫大師張琪教授的一則驗案。本案癥狀複雜繁多，西醫診斷為「神經性頭痛」，中醫辨治卻不能以「頭痛」一病充分概括。張教授在本案的治療中明辨脈證，充分體現了中醫急標緩本的整體思路，對複雜的綜合性疾病分清緩急，辨清病機，條分縷析，以完整的治療思路與規劃攻克疑難雜症。

綜合證脈分析，此病屬「汗證」、「頭痛」、「痹證」範疇，陰虛內熱、氣虛、表虛又兼脾虛，宜用益氣固表、滋陰降火、輔以健脾、舒筋活絡止痛之劑。

方葯：當歸20g，黃芪20g，黃柏10g，黃芩10g，黃連10g，生地黃15g，熟地黃15g，麻黃根10g，五倍子15g，龍骨20g，牡蠣20g，桂枝15g，白芍15g，甘草15g，山藥20g，扁豆15g。14劑口服。

二診：2008年9月10日就診，病人烘熱汗出明顯減輕，膝下冷轉溫，仍覺頭痛、腿痛，但服去痛片2片可緩解，便溏減輕，大便每日1~2次一行，口乾、口苦均好轉，服去痛片後則胸悶、手心熱。舌質紫黯，苔白而少津，脈沉。

方葯：當歸20g，黃芪20g，黃柏10g，黃芩10g，黃連10g，生地黃15g，熟地黃15g，麻黃根10g，白芍50g，甘草15g，雞血藤20g，地龍15g，山龍15g，伸筋草20g，木瓜15g，太子參15g，川芎15g，生石膏30g，葛根15g，白芷15g，全蠍10g，白朮20g，山藥20g，蓮子15g。14劑口服。

張老認為，汗出烘熱大輕，但頭痛及下肢拘急難伸較為突出重症，此屬陰液虧耗，筋脈失養，脈絡閉阻。宜加用養陰、濡養筋脈、舒筋活絡之劑。本方仍用當歸六黃湯加麻黃根，滋陰瀉火、固表止汗。重用芍藥、甘草，濡養筋脈，解痙攣止頭痛，雞血藤、地龍、山龍、伸筋草、木瓜有良好的活血行血、舒筋活絡之功，解除病人下肢筋脈拘攣疼痛，同時配伍川芎、葛根、白芷，活血解毒、祛風寒止頭痛，全蠍既善治頑固性頭痛，又能療下肢難伸之證。太子參、白朮、山藥、蓮子益氣健脾止瀉。

三診：2008年9月24日就診，腿拘急難伸、頭痛之證已明顯減輕，汗出已止，大便已正常，舌質黯苔白而有津，脈沉。前方加炮姜10g，桂枝10g，公丁香10g，防寒涼傷脾胃。21劑口服。

四診：2008年10月15日就診，腿拘急明顯好轉，能扶牆行走，頭痛好轉，自覺身體乏力減輕，尿黃，偶有汗出，兩目乾澀，舌質紅，苔白而有津，脈沉。

方葯：白芍50g，甘草25g，川芎20g，石膏30g，菊花20g，葛根15g，白芷15g，全蠍10g，蔓荊子15g，黃芩15g，生地黃20g，丹皮15g，雞血藤30g，地龍15g，山龍30g，伸筋草30g，木瓜20g，牛膝20g，熟地黃20g，黃連10g，白朮15g，山藥15g，雞內金15g，麥芽30g，陳皮15g。本方重用芍藥、甘草緩拘急，配以舒筋活絡、強健筋骨、調脾胃之品。本方繼服21劑。服藥後原有癥狀皆減輕，汗止、睡眠佳、頭痛止，現已能下床行走一段路，面色紅潤，體重增加。隨訪半年病情穩定，未有複發。

按：張老分析，此病人病情極為複雜，既有頭痛、烘熱汗出不止，又有兩腿不能伸，拘急難以活動，更有大便溏，舌質紫黯，舌干無津，脈沉細。一診舍脈從證，汗出如洗、烘熱、能食、舌干無津當屬陰虛火盛、氣虛、表虛之證，用當歸六黃湯滋陰降火，益氣固表，桂枝加龍骨牡蠣湯以助收斂固表，山藥、蓮子以健脾止瀉。二診時汗止大半，烘熱頭痛亦減，兩腿拘急難伸屬陰液虧耗、不能濡津，同時絡脈受阻，故在一診原方基礎上重用芍藥甘草湯加活絡之品。三診時汗出以止，頭痛、兩腿拘急已明顯減輕，舌質轉為有津，脈沉。於原方加炮姜10g，公丁香10g，防寒涼傷脾胃。四診時兩腿拘急明顯減輕，能扶牆行走，頭痛已止。

張琪教授認為，此病人治療當分兩階段，前一階段病人汗出如洗，不能耐受，故應當用當歸六黃湯加收斂、固澀之品，滋陰瀉火、固表止汗，服藥後汗出大減，直至汗止。第二階段應當以芍藥甘草方加舒筋通絡、活血、祛風之劑，使病人下肢得以屈伸，頭痛也隨之減輕，療效顯著。

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