各類降糖藥物的優缺點及降糖葯的「黃金搭配」，這些常用知識全在這！（出自內分泌專家）

指導專家：山東省濱州市人民醫院內分泌科主任醫師、教授於文，第三軍醫大學大坪醫院高血壓內分泌科副主任、教授 閆振成，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任、主任醫師 王建華

糖尿病可怕的是併發症，所以糖友要做好各項指標的控制，特別是血糖，除了生活方式的干預，降糖藥物的選擇和正確應用顯得至關重要。近年來，市面上降糖藥物種類逐漸增多，其中不乏多種新型降糖藥物，糖尿病患者對降糖藥物有了更多的選擇，但這同時也讓選擇更加困難。

優缺點並存的降糖葯

降糖葯主要有以下幾類：雙胍類、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、糖苷酶抑製劑、噻唑烷二酮類、胰島素、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑製劑、胰高血糖素樣肽（腸促胰素）。

品種多，每個品種優劣並存，是降糖葯的一大特點。

1.磺脲類（藥名前2字為「格列」）

磺脲類降糖葯是使用最早、應用最廣的口服降糖葯，主要通過刺激胰島分泌胰島素，增加體內胰島素水平，降低血糖。臨床常用的有糖適平（通用名格列喹酮，下同）、達美康（格列齊特）、優降糖（格列本脲）、美吡達（格列吡嗪）、亞莫利（格列美脲片）等。

優點：

療效突出，價格便宜，是2型糖尿病一線用藥（編者註：一線用藥是指醫生根據患者病情可以首先選擇或者標準選擇的藥物），對心血管無不良影響，沒有癌症風險。對老年人和輕中度腎功能不全者，建議服用短效、經膽道排泄的磺脲類藥物如糖適平更適合。

缺點：

容易發生低血糖及體重增加；個別患者會出現皮膚過敏反應、白細胞減少等。使用過程中會發生繼發性失效。

2.格列奈類（藥名後3字為「格列奈」）

格列奈類屬於新一代促胰島素分泌劑，代表藥物有諾和龍（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可與其他各類口服降糖藥物及基礎胰島素聯合使用。

優點：

模擬餐時胰島素分泌，可有效降低餐後高血糖而且不容易發生低血糖，對體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時即服，方便靈活，患者依從性好，對於進餐不規律者或老年患者更適用。磺脲類藥物失效時，改用格列奈類仍可有效。

缺點：

價格較高，使用不當也會引起低血糖。

3.雙胍類（藥名後2字為「雙胍」）

以二甲雙胍為主的雙胍類主要通過減輕胰島素抵抗，促進外周組織對葡萄糖的利用，通過抑制肝糖輸出來降低血糖。二甲雙胍是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨使用，也可作為各種聯合治療方案（如胰島素與口服降糖葯聯合）的基礎用藥。

優點：

二甲雙胍除了能有效降糖，還可降低體重、血壓及調節血脂，具有心血管保護作用，顯著改善長期預後，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨應用不會引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價格便宜，性價比高。

缺點：

胃腸道反應多見，長期應用可能會影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴重肝腎功能不全患者忌用，以免發生乳酸酸中毒。

4.α-糖苷酶抑製劑（藥名後2字為「波糖」）

主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低血糖（尤其是餐後血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國患者，可與飲食、運動及其他降糖藥物聯合使用。代表藥物有拜唐蘋（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），用法為進餐時與第一口主食同時嚼服。

優點：

降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2％吸收入血，肝腎等全身副作用少， 不增加體重或能減輕體重，單用本葯不引起低血糖，對心血管有保護作用，適合於老年糖尿患者和伴有腎功能損害患者，同時也是目前國內外唯一具有糖耐量受損治療適應證的降糖葯。

缺點：

部分患者初用時有腹脹、排氣增多等胃腸道反應，胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。與其他降糖葯聯用可引起低血糖，且一旦發生，應使用葡萄糖糾正，進食澱粉類食物無效。

5.胰島素增敏劑（藥名後3字為「格列酮」）

代表藥物有文迪雅（馬來酸羅格列酮片）、太羅（羅格列酮鈉片）和艾可拓（鹽酸吡格列酮片）。

優點：

不刺激胰島素分泌，而是通過增強組織對胰島素的敏感性來發揮降糖作用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征的患者，與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進一步改善血糖控制。單獨使用不會引起低血糖。

缺點：

起效較慢，可導致水鈉瀦留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風險，心功能3級以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應避免使用吡格列酮。

6.DPP-4抑製劑（藥名後3字為「格列汀」）

DPP-4（編者註：是二肽基肽酶-4的英文縮寫，它可分解腸促胰素，升高血糖）抑製劑是一種基於腸促胰素（編者註：人進食後，腸道分泌腸促胰素來降低血糖濃度）機制的新型降糖藥物，目前在我國上市的有捷諾維（西格列汀）、安立澤（沙格列汀）、佳維樂（維格列汀）等。

優點：

增加內源性腸促胰素水平，同時改善胰島細胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風險小、不增加體重、無胃腸道反應，安全性及耐受性高等優點。只需每天1次用藥，患者依從性好。

缺點：

有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等不良反應，但發生率很低。價格較貴，在我國暫未進入醫保。

7.SGLT-2抑製劑（達格列凈）

SGLT-2抑製劑的作用機制與傳統降糖藥物不同，主要是通過抑制SGLT-2（編者註：SGLT-2是與血糖分解有關的一種物質）活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。目前國外上市的有達格列凈。

優點：

SGLT-2抑製劑極少發生低血糖，並對改善體重和血壓有益處。口服，1天1次，依從性好（編者註：指患者按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為）。

缺點：

可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統感染有關，長期用藥的安全性有待於進一步觀察。

8.腸促胰素受體激動劑（藥名最後1字為「肽」）

目前我國上市的腸促胰素受體激動劑有百泌達（艾塞那肽）、諾和力（利拉魯肽）。

優點：

除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓，改善β細胞功能，顯示出延緩糖尿病進展及減少糖尿病心血管併發症的潛能。這種集多種藥理作用於一身的特點是現有糖尿病治療的其他藥物所不具備的。由於其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機制，因而低血糖風險很低。

缺點：

有噁心、嘔吐等消化道不良反應。臨床應用時間短，價格昂貴，需注射用藥，不推薦該葯作為一線用藥。

9.胰島素及其類似物

臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、諾和銳、諾和平等。

優點：

胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強有力的武器，對肝腎無不良影響，所有不適合用口服降糖葯的糖尿患者（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮症酸中毒、肝腎功能不全患者等）均可改用胰島素及其類似物治療。早期使用胰島素還可有助於保護和修復胰島β細胞功能。

缺點：

低血糖風險相對較高，可致體重增加，個別患者注射部位出現皮膚過敏或脂肪萎縮，注射給葯給患者帶來不便，胰島素類似物的價格較高。

10.降糖中成藥

優點：

降糖作用雖弱，但無低血糖風險，而且不會增加體重；可通過「滋陰、活血、補腎」來改善癥狀，輔助調脂降壓，防治慢性併發症；可與各類口服降糖葯或胰島素聯合應用。

缺點：

降糖效果欠佳，只能作為輔助治療。

「黃金搭檔」 取長補短增療效

正因為每一種葯都有它的優點和缺點，因此，將某些藥物進行正確組合，可以取長補短而達到增加療效、減少藥物不良反應的作用。對於需藥物治療的成人2型糖尿病患者，推薦首選二甲雙胍，當使用大劑量二甲雙胍血糖仍不達標或者二甲雙胍不能耐受時，可與其他藥物聯合，或者替換二甲雙胍。聯合用藥較單葯治療更有效且耐受性更好。多項調查顯示，與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與各種降糖藥物聯合均能降低糖化血紅蛋白。

降糖葯的「黃金搭檔」常見以下組合：

?二甲雙胍＋磺脲類(「格列XX」)

這種組合可以明顯協同加強降低血糖的強度，是最常見也最價廉的組合。如二甲雙胍與格列苯脲、二甲雙胍與格列吡嗪或格列奇特等。單用二甲雙胍一般不會產生低血糖，但因為磺脲類藥物常常會發生低血糖反應，所以組合後雖然降血糖的能力得到加強，但同時也意味著低血糖的發生率可能會更高。第三代磺脲類藥物格列美脲低血糖的發生相對較少，所以目前它與二甲雙胍的組合值得提倡。

另外，二甲雙胍可以減輕體重，磺脲類可以加重體重，兩者聯合對體重有平衡的作用，這就是取長補短，相互制約。

?二甲雙胍＋胰島素增敏劑（「XX格列酮」）

因為二甲雙胍也具有提高胰島素敏感性和改善胰島素抵抗（編者註：胰島素抵抗是醫學術語，通俗地講就是糖尿病患者胰島素不敏感）的作用，所以兩者聯合對於肥胖的以胰島素抵抗為主要病因的2型糖尿病患者針對性極強。兩者合用降糖作用增強，並且二甲雙胍具有降低體重，降低異常血脂，抑制動脈粥樣硬化形成的作用，對糖尿病的遠期併發症具有保護作用。目前臨床上還專門研究出二甲雙胍與羅格列酮的復方製劑，本意就是為了加強改善胰島素敏感性，方便患者的使用。

?二甲雙胍＋胰島素促泌劑（「XX列奈」）

該聯合方式是目前臨床上大力推薦的組合。這種組合不僅效果好，而且格列奈類降低餐後血糖，二甲雙胍降低空腹血糖，兩者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面達標。另外，這種組合的低血糖發生率也很低。

?二甲雙胍＋阿卡波糖

好處是可以抑制食慾，全面控制血糖和體重。但臨床上最大的憂慮是胃腸道反應明顯比單葯使用時加重，以致部分患者耐受不了而停葯。

?二甲雙胍＋胰島素

可以平衡體重的變化，減少血糖的波動。

?胰島素＋胰島素增敏劑（「XX格列酮」）或阿卡波糖

可減少胰島素的用量。

?磺脲類(「格列XX」)＋阿卡波糖

磺脲類起作用較慢、半衰期較長，可用於控制全天空腹及餐後血糖，糖苷酶抑製劑為葡萄糖依耐性降糖葯，可用於控制餐後高血糖，兩者聯用能達到平穩控制血糖的目標。

?

磺脲類(「格列XX」)＋ DPP-4抑製劑（「XX格列汀」）或腸促胰素受體激動劑（「XXX肽」）

能顯著降低糖化血紅蛋白水平，並伴有體重的下降。

?腸促胰素受體激動劑（「XX肽」）+磺脲類(「格列XX」)和/或雙胍類（「XX雙胍」）

有些糖尿病患者如果用了最大劑量降糖葯都無法降低血糖，同時又不願意使用胰島素時，可聯合使用利拉魯肽及艾塞拉肽。

聯合用藥也有風險

增加體重與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類均能增加體重（約1.8～3千克）。另外，聯合用藥時仍應注意每種藥物正確的服藥時間。

低血糖

與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類聯用時低血糖的發生風險會增加，與格列奈類聯用時低血糖發生風險尚不明確。

常用5種降糖葯的服藥時間表

第一種，飯前30分鐘服用

，主要為磺脲類促分泌劑降糖藥物如優降糖、達美康、美吡達、糖適平等，此外有中成藥消渴丸等。

第二種，飯前5～20分鐘服用

，主要為非磺脲類促分泌劑降糖藥物如諾和龍、唐力等。這類葯起效快，作用時間短暫，餐前半小時或進餐後給葯可能引起低血糖，故應在餐前5～20分鐘口服。

第三種，飯後服用，如二甲雙胍等

。該類葯是通過增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用而起到降低血糖作用，加上藥物對胃腸道有刺激性，故宜在飯後服，以減少不適感。

第四種，進餐時服用，最好與第一口飯同時嚼服

，如拜糖平、倍欣、米格列醇等。其主要作用是促使飯後血糖值下降，若在飯前過早服用或延遲到飯後服用，都會喪失降糖作用。

第五種，早晨空腹服用，如胰島素增敏劑

，包括羅格列酮、吡格列酮等。由於此類降糖葯作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24小時，故每日早餐前服藥1次即可。

不宜成為搭檔的藥物組合

胰島素＋磺脲類（「格列XX」）或格列奈類（「XX列奈」）

磺脲類與胰島素聯用低血糖發生率會顯著增高，更易發生嚴重低血糖。如果使用，糖尿病專業醫生的指導是必不可缺的。

胰島素＋腸促胰素製劑（「XXX肽」）

腸促胰素製劑與胰島素聯用時低血糖風險會顯著增加，聯合應用時胰島素劑量需要大幅減量，故一般不推薦聯用，如需與胰島素聯用時需在專家的監督下進行。胰島素很少與磺脲類或格列奈類藥物聯合，因為這種組合往往潛在著巨大的低血糖風險。

糖尿病患者需要聯合用藥時，要注意安全性和療效的統一，必須在內分泌專科醫生指導下使用，方可取得最佳效果，切勿自行聯用。

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