芍藥甘草附子湯的妙用300期

今日練習

陳某，女，40歲。病慢性肝炎多年，常在余處就診，或予舒肝健脾，或予清利濕熱，癥狀多能改善。今又二目腫痛逾旬。肉輪、氣輪布滿血絲，深紅紫暗，羞明流淚，晨起結眵干黃。外用數種消炎眼藥，內服黃連上清丸，均不效。詢知身熱面烘，鼻塞咽痛，頭額目眶脹疼，心煩難寐。口苦思冷，溲黃便干。舌尖紅，苔薄黃，脈象滑數，腹診無壓痛。

處方：__加味。僅進二劑，腫痛皆失。

答案下期公布

上期答案：芍藥甘草附子湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：瘀血證的臨床治療【299期】

上期原醫案

陳某，女，30歲。產後傷寒剛愈，外出復感。症見發熱惡寒。無汗頭痛。西醫無先表后里之治則，故不予表散，僅針對便秘一症投硫酸鎂瀉下，葯後發熱得退。未幾，又見上下牙齦腫痛，口渴思冷。因農村條件所限，冬季難有水果，常食生蘿蔔取快。視其舌淡少苔，診其脈沉細略數。

擬甘露飲加減之：

生地30g 熟地15g 天冬15g 麥冬15g 黃芩10g 石斛15g 杷葉10g 石膏30g 二劑

二診：敘稱葯後發熱面赤，煩躁難寐，服藥四次，癥狀一次重似一次。視其倦怠神疲，面色萎黃，齒齦表面色澤淡紅，雖腫不焮，亦無膿血。舌質淡白滑嫩，右側苔白微膩。聞其聲音低微，寡言懶語。詢知微惡寒，不發熱。但欲寐，頭腦空痛，夜間汗出。齦雖腫痛，若含漱熱水痛可暫緩。口不苦，亦不渴。切得脈象沉細。

擬小劑芍藥甘草附子湯，以投石問路。

附子6g 白芍6g 炙草4.5g一劑

三診：服後一時許，甚感噁心，欲吐不得，煩躁不安，片刻即能安卧，齦痛略減，知葯已中病，原方加量。

四診：牙齦腫痛大減，惡寒頭痛亦輕，口不幹苦，脈較前有力。更增其量。

五診：腫痛全消，諸症均失，惟倦怠神疲，服歸脾湯加附子、白芍善後。

按語

本案產後氣血兩虛，復經誤下，致陰陽兩傷，本應陰陽雙補，而惑於牙齦腫痛、口渴思冷予以滋陰清熱，以致陽氣更虛，出現面赤心煩等虛陽上浮之象。爾後根據癥狀及誤投寒涼之教訓予以補陽益陰。先以小劑試之，葯後噁心嘔吐，乃陰陽相乖，格拒不納之象，繼而安卧無恙，為陰陽交泰，已復平秘之故，遂用重劑而收功。王冰云：「益火之源，以消陰翳。」正此之謂也。

真寒假熱辨證要領，腫處色淡不紅，舌淡白嫩，汗後惡寒。口不苦，不渴，得熱痛減。若火熱之證，當紅熱腫痛。膿血腐穢，便干溲赤，舌苔黃膩，脈象滑數；若為陰虛，應五心煩熱，不惡寒，舌紅少津，口乾思飲，脈象細數。臨證若詳細辨認，不難別也。

學習經典

《傷寒論》第68條：發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

各家論述

《註解傷寒論》：芍藥之酸，收斂津液而益榮；附子之辛溫，固陽氣而補衛，甘草之甘，調和辛酸而安正氣。

《傷寒來蘇集》：發汗後反惡寒，里虛也。表雖不解，急當救里，若反與桂枝攻表，此誤也。故於桂枝湯去桂、姜、棗，加附子以溫經散寒，助芍藥、甘草以和中耳。腳攣急與芍藥甘草湯，本治陰虛，此陰陽俱虛，故加附子，皆仲景治里不治表之義。

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