臨床醫生要重視基本功 重視個體化醫療

關於臨床問題的幾點看法。——林治湖

首先要重視基本功。問病史也好，臨床的基本檢查也好，我覺得基本的東西還是醫生本身的經驗，醫生經驗越多，問得越仔細，那麼他的診斷正確率越高；一點經驗沒有的醫生可能還是不太行的。現在的事情是這樣的，教學方面還是強調「三基三嚴」，但真實的世界，我不知道帶學生是不是還是像過去那樣，就像葉緒瑛老師、柯若儀老師教我的時候那樣，聽診我不會聽，柯老師、葉老師可以把聽診器擺在聽診部位，拿手比量著告訴我收縮、舒張，聽雜音什麼的，我不知道現在是不是還這樣。現在的診斷，只要我們的醫生真實地基於我們自己的經驗仔細地問病史，仔細地聽病人的敘述，張孝騫教授的經驗（50%的診斷可以從病史中得到）還是成立的，當然病人敘述也有真有假，你要學會判斷，加上自己的經驗，仔細地去做基本的望、觸、叩、聽就可做出診斷。記得20世紀80年代，一天我值班遇到一位急診「昏迷待查」的70歲老農，他是上山幹活暈倒在地里的，看過病人後總覺得不像「腦血管意外」，懷疑是「服毒」，但家屬堅決否認有服毒的可能性。請柯若儀教授會診，柯教授仔細觀察病人，發現瞳孔小、微汗、肌肉細顫，與病人的老伴詳細交談，追問病史，終於得知病人襯褲是他老伴為了滅虱用敵敵畏浸泡過的，農藥中毒診斷成立，經搶救成功挽救老農生命，可見仔細問病史有多麼重要！現在有的醫生是這樣的，心內科的醫生不量血壓，聽診是不是真的聽了，我都不知道。心臟大不大，要看心尖搏動，拿手摸一摸就知道了。當然現在也有一個問題，臨床太忙了，看不完病人，叫病人不停地說也是沒有完，要學會抓住重點。我還是覺得張孝騫教授的觀點是正確的，我不敢講50%，但至少30%以上的病人可以基於病史診斷。

第二個要重視個體化，這麼多年大家都在講循證醫學，我覺得循證醫學不能說不好，循證醫學是對的，是做了大量的工作的，總體來講，醫生還是應該按著循證醫學的臨床指南來辦。可是，我總覺得我們看病是看一個具體的病人，不是看一個群體，年齡、性別，大人、小孩，思想狀態，精神狀態都不同，應該針對具體的病人更好地個體化。其實有些看心內科的病人，就是神經衰弱，我跟他們半開玩笑地講：「你回家好好乾活，沒事，多勞動，你少生點氣。」有一個過一段時間回來看我說：「林大夫，你說的真對，我今天又來了，我來不是看病了，我是看看你來了。」確實有這樣一部分病人，你耐心地、也可以半開玩笑地做他的心理工作，就是要個體化。現在臨床是不是過多地強調了規範化，強調了大規模循證醫學這些東西，而忽略了個體的事情？我舉個最簡單的例子，幾歲的小孩確實有不少得房性早搏，一看到房早，家長嚇得要死，如果我們大夫語言上再說：「你這個將來事就多了……」麻煩了，這個家長就從大連跑到北京，從北京跑到上海，最後再跑回來，大概看病的醫生觀點都是一樣的：「別著急，以後觀察看，也許長長就好了，不一定都是心肌炎。」所以我覺得應該個體化。現在循證醫學講得多，個體化醫療講得少，就拿高血壓來講，現在規定是150/90mmHg，可是80歲也要150mmHg嗎？160mmHg不行嗎？160mmHg真的就有事嗎？血糖現在要求的很嚴，動不動降糖葯就上來了，一個80歲的人8.0mmol/L可不可以，算病嗎？7.5mmol/L行不行，要打胰島素嗎？我覺得隨著年齡的增長，他的生理會有一些變化，老年人有一些變化也許是生理性的，血壓、血糖、血脂都是大規模數據獲得的，是不是我們現在的規定都適合每一個年齡段？

還有一個問題就是重視控制過度醫療，至少從三甲醫院這個範圍內，個人感覺過度醫療的事情應該引起注意，不管是裝支架也好、裝植入式心律轉復除顫器也好、裝起搏器也好，真正地、嚴格地按照需要去做，這個事應該引起臨床醫生的注意。很早以前是我們醫療不足，沒有那個技術和設備，不敢做，該做的也不做，現在技術、設備有了，我們是不是做的過了？過的原因很多，一個是醫生的認識不夠，認為應該做，比方說，心動過緩是不是應該裝起搏器？但如果這個人就是有那麼一回出現了三度，心肌炎確實有恢復了，動態心電圖檢測沒有發現新的問題出來，還要做嗎？按從前的觀點，有過就應該做，保命嘛，現在都是這樣，我覺得過度了。一個人裝7個支架，就像胡大一教授說的一句話：「身上裝7個支架不成了鋼管心臟了？」第二個原因，某種醫療技術過去沒做過，現在要做啊，要趕啊，別的醫院做1000例，我要做1500例，要比誰更先進嘛！當然也不否認有一個經濟因素的問題，但這個不是第一位的。

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