糖尿病病人如何獲得安全的麻醉

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

一、糖尿病對全身的影響

糖尿病是一全身性疾病，可引起全身性組織及器官的病變，尤以全身微血管的病變最為突出。其嚴重程度與病史的長短及血糖升高程度有關。

1、微血管病變：最為常見。表現為視網膜小血管增殖致視網膜出血，視力減退；腎小球毛細血管損傷致腎功能衰竭；心臟微血管病變可致心肌病及心肌梗塞；腦微血管病變可致腦卒中，發生率約為非糖尿病者的二倍。

2、自主神經系統病變：當病變累及自主神經系統時，患者於靜息狀態下即有心動過速；在麻醉下對低血容量的代償能力異常差，極易發生體位性低血壓甚至心跳驟停。

3、周圍神經病變可致肢體感覺麻木。

二、糖尿病的分型

（一）胰島素依賴型

1、胰腺的β細胞受損，致血內胰島素的水平降低，而α細胞分泌的胰高血糖素（glucagon）又相應增加致肝臟內葡萄糖的分解增加，所以血糖升高較劇。

2、需額外補充胰島素。

3、多發生在青少年。

4、易發生酮症酸中毒及合併全身性改變。

（二）非胰島素依賴型

1、體內胰島素正常或相對較低，也可能機體對胰島素的利用有抵抗。

2、不需要額外補充胰島素，口服降糖葯或飲食控制即可奏效。

3、多發生在中年肥胖者。

三、糖尿病的病理生理

（一）胰島素

1、β細胞分泌的胰島素約40-50u/d，並在肝臟進行代謝及排出。故肝腎功能不良者應用外源性胰島素治療時易發生低血糖。

2、除腦和肝臟外，葡萄糖需在胰島素的作用下方可進入細胞內。

3、當手術及應激瓜時，兒茶酚胺及皮質醇增加，血內的葡萄糖含量亦增加，故存在相對的胰島素分泌不足。

4、創傷及感染時，胰島素依賴型病人的處理較困難，容易發生酮症酸中毒。

（二）低血糖症

1、當血糖低於2.8mmol/100ml(50mg/100ml)時，可引起意識喪失及腦功能的不可逆性損害。

2、低血糖時可引起低血壓、脈壓窄、出汗；也可刺激兒荷酚胺的釋放增加而呈現高血壓、心動過速等癥狀，而在麻醉狀態下常被誤認為「淺麻醉」以致貽誤診治，故對糖尿病病人手術期間及術後出現的難以解釋的低血壓或清醒延遲者，應考慮發生低血糖的可能。

3、糖尿病患者在術中需使用β阻斷劑時應慎用，因其可削弱腎上腺能的瓜。

4、術前口服降糖葯者術中易出現低血糖，因其代謝慢，作用時間可長達24-36小時。

（三）高糖高滲非酮症昏迷

1、主要發生在非胰島素依賴型病人。此時血漿胰島素水平雖可足以防止酮體的生成，但卻不能預防高血糖的產生；雖可預防脂肪酸代謝為乙醯乙酸及β羥丁酸，但卻不能防止高血糖所致的高滲性利尿，所以病人有明顯的脫水。

2、血糖常大於33mmol/100ml(600mg/100ml)，而血漿滲透壓則高於300mmol/l。

3、血管內容量丟失可致低血壓、血液濃縮、bun升高。

4、病人可昏迷、煩躁不安。

5、治療：

（1）補充0.45%-0.9%nacl及小劑量胰島素（10u/h）,使血糖緩慢降低達16.5mmol/100ml(300mg/100ml)。

（2）補充k＋（滲透性利尿丟失k＋）。

（四）糖尿病酮症酸中毒

1、主要發生在胰島素依賴型病人。當內源性或外源性胰島素不足時，脂肪分解代謝增加，即遊離脂肪酸在肝臟內代謝為酮體。

2、診斷：

（1）病人有噁心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡，嚴重者可昏迷。

（2）血糖中等度升高17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml)；尿酮體陽性。

（3）動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往升高且大於12（陰離子間隙＝[na+]- [hco3-]-[cl-]）。

（4）因血糖高而呈滲透性利尿，血管內容量減少，身體內k＋自細胞內轉移至細胞外，故血k+在早期可正常或升高。

3、治療：

（1）補液：第一小時應當補0.9%nacl1000-2000ml,輸液可促進酮體由腎臟排出。

（2）持續靜滴小劑量胰島素。

（3）當ph＜7.2時，可應用nahco3糾正代謝性酸中毒。

（4）隨著代謝性酸中毒的糾正，鉀將重新進入細胞內，故血鉀可降低。一旦出現應當及時糾正。

四、麻醉前準備

（一）病情判斷

1、根據病史判斷糖尿病的類型。

2、了解病程的長短，血糖最高水平，現在控制血糖的方法（飲食、口服降糖葯、胰島素）及所用藥物劑量。

3、判斷有無糖尿病的併發症及地全身臟器的影響。

（二）術前準備

1、手術前血糖控制標準：

（1）無酮血症，尿酮體陰性。

（2）空腹血糖應維持在6-7mmol/100ml，或不高於8.3mmol/100ml。

（3）尿糖（++）或(+)

2、對伴有其它器官功能損害者，應了解心、腎功能狀態，檢查ECG、BUN，必要時應檢查肌酐清除率及心臟運動負荷試驗。

3、對已有外周神經病變者，應了解感覺神經麻木的程度和範圍，以及運動神經障礙的程度。

4、對疑有自主神經病變者，早期可侵犯迷走神經，晚期則影響交感神經或兩者均受侵，病人在靜息狀態下即有心動過速表現，應進一步檢查：

（1）迷走神經功能是否受累：可行Valsalva"s試驗。監測ECG觀察病人在深吸氣後，掩鼻閉口用力呼氣15秒時，r-r的最小間期與其後自然呼吸10秒時最大的r-r間期的比值。大於1.21為正常值，小於1.0為陽性，說明迷走神經功能受損。

（2）交感神經功能是否受累：讓病人從平卧位迅速起立，觀察血壓變化，如收縮壓下降大於4Kpa(30mmHg），舒張壓下降大於2.6kpa(20mmHg）即為陽性。

（三）術前及術中胰島素的應用

1、非胰島素依賴型病人：

(1) 術前採用飲食控制者，宜讓病人隨意進食，以增加肝糖原的貯備 ；必要時以胰島素控制血糖在6-7mmol/100ml。

（2）術前口服降糖葯者，最好於術前2-3天改為以胰島素控制血糖。

（3）術前血糖低於8.3mmol/100ml者，術日晨可空腹且不給予胰島素；手術在4小時以內者，術中可僅輸生理鹽水，不補糖也不必使用胰島素。

（4）對婦女、兒童及手術時間長者，術中可補充葡萄糖0.2mg/Kg.h，並按1：4（每4克糖補充1單位胰島素）給予胰島素。

2、胰島素依賴型病人：

（1）行小手術者，可參照非胰島素依賴型病人，即術前、術中不給糖，也不給胰島素。

（2）行大手術者，術日晨應查空腹血糖。如血糖低於6mmol/100ml，可輸入5%葡萄糖液500ml加2.5單位胰島素（1:10）；如空腹血糖高於10mmol/100ml者，按1：4補充葡萄糖和胰島素；如空腹血糖超過14mmol/100ml者，則按1：3補充葡萄糖與胰島素。術中可根據尿糖監測結果，調節葡萄糖胰島素比例，必要時每1-2小時測定血糖一次，以策安全。

（3）急診伴酮症酸中毒者，應衡量手術的緊迫性與酮症酸中毒的嚴重性。如果病情允許，應以5-7u/h的速度靜滴胰島素，總需要量一般為1-2u/kg，約在8-12小時血內酮體即可消除。酸中毒糾正後一般即可考慮手術。如外科病情不允許，則應根據血糖、血清Na+、K+、血液pH、Hco3-及尿糖、尿酮體的測定結果，在手術過程中補充胰島素、輸液並糾正酸中毒。手術期間應監測血糖,血氣,尿糖及尿酮體，以指導治療。

五、麻醉處理

1、阻滯麻醉對機體的應激反應影響較小，故屬最佳。但應根據手術部位及病情而定。對於有周圍神經病變者，選用阻滯麻醉前應仔細了解病變部位及程度，術中的體位應妥善安置與保護。

2、選用全身麻醉時，宜採用快速誘導氣管內插管，尤其對於已呈現胃腸道麻痹癥狀者，以防止反流與誤吸的發生，硫噴妥鈉、異丙酚並無增高血糖的作用，可以選用；氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時，對血糖並無明顯影響，可以選用。

3、疼痛、缺氧、CO2蓄積等可通過興奮垂體－腎上腺系統而使血糖升高，應予以避免。

4、術中應監測血糖、尿糖、血氣，對重症糖尿病者應監測CVP和尿量，以利於血容量的判斷。

5、重度或病程長久的糖尿病可致心、腎、腦等重要臟器功能的損害，給麻醉處理帶來一定困難，因此術中必須對這些臟器的功能進行監測。

Ⅱ型糖尿病的心血管疾病與麻醉

隨著社會的進步科學的發展，人們生活質量的提高，糖尿病、高血壓、高脂血症、冠心病的患病率在我國有明顯增加的趨勢，而且它們之間相互影響，關係密切，互為因果，已嚴重威脅著人民的健康。糖尿病的心血管併發症已構成糖尿病病人死亡的主要原因，其病死率和病殘率明顯高於非糖尿病患者，同時糖尿病也是心血管疾病患病和死亡的一個危險因素。

在發達國家Ⅱ型糖尿病（NIDDM）約佔全部糖尿病病例的85％，而在發展中國家其比例更高，老年糖尿病患者98％為NIDDM。目前全球糖尿病，特別是NIDDM的患病人數在不斷攀升。21世紀糖尿病在中國、印度等發展中國家的流行將比發達國家更嚴重，到2025年將上升200％。21世紀是糖尿病的世紀，60歲以上的人群發病率顯著升高。糖尿病在本世紀初20年內的情形將同AIDS在20世紀最後20年時一樣，它的流行是現代文明的災難。

中國糖尿病正在暴發流行，據中國糖尿病患病率統計在1988年為0.67％，1995年上升到19.02％，現在正以驚人的速度急劇增加。糖尿病對人類健康的主要威脅是其多器官的多種併發症，尤其是心、腦血管併發症。NIDDM中50％的患者發生心血管併發症，而I型糖尿病僅為2.5％。根據大量流行病學資料統計，NIDDM患者與正常人相比，心血管疾病危險增加2－4倍，並發冠心病的人數較同年齡、性別的非糖尿病患者明顯升高，女性可升高4.5倍。同時調查結果顯示：高血壓和冠心病的患病率隨血糖水平的升高而增加。因此，未控制或控制不住的糖尿病病人是並發心血管疾病的高危因素，而心血管疾病是NIDDM患者的首位死亡原因。對糖尿病的治療應超越單純控制血糖，運用全方位治療以預防或推遲併發症的發生。

隨著糖尿病患病率的急劇增加，以及我國人口的老齡化，因而合併糖尿病的手術病人的比例也顯著增加。糖尿病並存的心血管病是糖尿病病人麻醉和手術的重要危險因素，其麻醉風險遠遠大於非糖尿病的心血管病患者，在圍麻醉期可發生嚴重的心腦血管意外。

麻醉前必須詳細了解病情、糖尿病的嚴重程度、血糖控制效果、是否存在心腦血管、腎臟、微血管（視網膜病變）、植物神經系統病變等，最後作出麻醉風險評估，以降低圍麻醉期的危險和防止發生意外。

Ⅱ型糖尿病的主要心血管疾病 ：

一、糖尿病與高血壓

糖尿病患者的高血壓發病率是非糖尿病病人的2－4倍。45歲以上的NIDDM患者的高血壓患病率為40％，75歲以上的人群患病率高達60％。由其導致的心血管事件是非糖尿病病人的2－3倍。胰島素抵抗，糖尿病和高血壓是經常共同存在的。由於腎小動脈硬化導致糖尿病腎病，從而促使高血壓的發生。NIDDM患者腎病的發病率為10％－20％。近年來研究表明，胰島素抵抗（IR）是心血管疾病（高血壓、冠心病）的一個重要的獨立危險因素。IR可導致NIDDM。

高血壓和糖尿病並存的最大危險性是加速了動脈粥樣硬化。心肌梗死和腦卒中是Ⅱ型糖尿病病人死亡的主要原因，男性糖尿病高血壓患者死亡率要比正常血壓的糖尿病患者高4倍，女性要高5倍。因此糖尿病並存高血壓或高血壓並存糖尿病都必然增加麻醉的危險。

二、糖尿病與冠心病

糖尿病是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，尤其是Ⅱ型糖尿病的動脈粥樣硬化發生較早，發生率高。根據WHO報告，糖尿病患者的冠心病患病率為26％－35％。1980年北京地區報告為35％，是非糖尿病患者的3倍。

病理變化顯示：累及冠脈病變的支數多，狹窄程度也較重，易發生心肌梗死。心肌梗死的發生率比非糖尿病患者高1－4倍，女性更為顯著，且無痛型心肌梗死的比例較高。心肌梗死不僅發病率高，而且病情重，急性期併發症多，病死率高，再梗率也高。冠脈造影結果也表明：糖尿病合併冠心病者冠脈嚴重病變多，多支病變多，複雜病變多。

這些患者麻醉風險大，在圍麻醉期可發生心跳驟停或猝死。

三、糖尿病心肌病

糖尿病心肌病變是糖尿病特異的獨立病變，心肌病變可獨立存在，糖尿病心肌病患者死後屍檢發現，主要病變在心肌冠脈小分支和微血管。Zoncraich等報告，72％糖尿病患者的心臟有微血管病變，心肌內有較多的糖蛋白，冠脈壁內有較多脂肪和鈣鹽沉著，並有內皮細胞增生和血管周圍灶性纖維化。多普勒心臟超聲顯示，糖尿病病人左室功能下降，術中可死於心源性休克或猝死。令人擔心的是糖尿病心肌病臨床上缺乏診斷標準，癥狀不典型，因而對糖尿病心肌病認識不足，重視不夠，這也是造成糖尿病患者在圍術期死亡的重要原因。

四、糖尿病心臟自主神經病變（CAN）

糖尿病患者，CAN發生率為20％－40％。其主要特點：

1、休息時心動過速。由於糖尿病早期累及迷走神經，因此交感神經處於相對興奮狀態，故心率常有增快傾向，在靜息狀態下HR＞90次／min應疑有自主神經功能紊亂。

2、姿位性低血壓。當病人從卧位起立時如SBP下降＞4kpa(30mmHg)，DBP>2.67kpa(20mmHg)稱為體位性低血壓。其主要機制可能由於血壓調節反射弧中傳出神經損傷所致。

3、無痛性心肌梗死。約42％可為無痛性心肌梗塞。主要是由於自主神經損害所致。

4、猝死。糖尿病心臟病患者由於心臟自主神經病變和功能紊亂，可因各種誘因、創傷而發生猝死。

5、心血管系統對運動和應激反應下降。

6﹑心率變異性（HRV）多有異常改變。

在這類病人中，麻醉誘導和氣管插管時往往無明顯的心血管應激反應（HR↑，BP↑），但可引起心輸出量下降和低血壓，且對腎上腺素無反應。在麻醉期，術前有CAN者，術中可因各種應激突然發生心跳驟停或猝死。

我院曾有數例糖尿病並存高血壓、高血脂的患者，ECG呈ST段改變，心臟超聲示左室順應性降低。常規麻醉誘導氣管插管後發生血壓迅速下降，ECG呈T波倒置，經積極處理後血壓逐漸回升，可能是由於CAN以及麻醉藥對心肌的抑制。另有1例69歲女性患者行股骨頸骨折內固定術，術前有糖尿病史10＋年，伴高血壓和冠心病，麻醉誘導順利，但在麻醉維持期血壓突然下降，心率減慢，麻黃素靜注無反應，約1min後心跳停止，搶救無效。死亡原因可能是：①嚴重心臟自主神經病變；②糖尿病心肌病或AMI不能除外。是否有心肌梗死，尚不能肯定。

總之，糖尿病並發心臟自主神經病變、冠狀動脈和外周動脈粥樣硬化、缺血性心肌病，這些病變對麻醉影響很大，極大地增加麻醉危險性。有報導糖尿病並存高血壓、自主神經病變和功能紊亂者約佔50％。嚴重糖尿病自主神經病變可因胃麻痹而引起誤吸。麻醉期鎮痛、鎮靜葯要小心應用，防止藥物之間的協同作用，有人認為大多數突然發生的猝死與此有關。

由於糖尿病患者極易發生心血管併發症，故對年齡大、病程長或具有心血管疾病危險因素的NIDDM患者，即使臨床上無心血管疾病相關癥狀，仍應予以重視，術前應進行心要的無創性心動能檢查，儘可能消除各種危險因素，評估心功能以及麻醉風險，並儘可能降低麻醉風險。

麻醉者在圍術期往往只重視血糖的控制而忽視糖尿病的慢性併發症。實際上，在麻醉中嚴格控制血壓對降低心腦血管意外的意義甚至比控制血糖更重要。

麻醉誘導平穩，麻醉深度適當，合理用藥，注意麻醉藥物之間的協同作用，加強監測，控制高血糖，力求維持循環功能穩定，這是並發心血管疾病糖尿病患者的麻醉原則。

糖尿病病人圍手術期的處理（節選）

中國醫大一院麻醉科裴凌 王俊科

術前糖尿病的治療及與麻醉相關的問題

術前病人應將血糖水平和代謝水平調整到最佳狀態以保證手術的順利進行和術後的恢復。表1列出了目前臨床上常用的口服降血糖藥物及其特點。一般手術禁食水前仍可給予二甲雙胍、曲格列酮和阿卡波搪，因單一應用這類藥物並無低血糖危險，且可降低手術應激反應引起的高血糖，造影前48子， 應停用二甲雙胍。

關於胰島素的術前應用，在短小手術時，可給予1/2晨量的中效或長效胰島素，直至病人清醒且能夠進食，手術時間較長的病人可給予中效或長效胰島素皮下注射，劑量為其早晨量的一半，同時輸注含糖的液體;術前多次注射胰島素的病人，無論是長效還是中效胰島素.手術前夜均應減量，術中應嚴密檢側血糖水平(2-4h一次)，由於皮下注射吸收不可靠，當血液動力學不穩定、體溫過低或給予血管加壓葯時應以靜脈注射胰島素為主。

表I 常用口服降血糖葯及其特性

藥物名稱藥物特點及應用

磺碌類＊ 增加胰島素受體功能，並增加胰腺釋放內源性胰島素。

＊ 臨床作用時間長，大部分在8一24H，氯磺丙脲作用可達到48-72H

＊ 至少應在術前ld停止服藥

＊ 所有藥物都應與胰島素合用

雙胍類＊ 二甲雙呱是惟一常用的雙呱類藥物

作用機制目前尚不明確.可能是提高胰島素在周圍受體點的作用

＊ 比磺脲類發生低血糖危險性小；很少引起酸中毒

＊ 肝腎功能不全者禁用

＊ 術前24h服用

噻唑烷二酮類＊ 提高末梢葡萄塘的極取，降低糖的產生與發生肝功能

不全有關

阿卡波糖＊ 阿拉法糖苷酶抑製劑，降低消化道二糖的消化和吸收

糖尿病人的監測和管理

術中應激反應會導致血糖增高，同時應意識到病人術中還可發生低血糖，兩者都會對病人造成危害。目前認為術中血糖應維持在6.8一11.2 mmol/L之間，一般成人血糖低於2.8 mmol/L，小兒低於2.2 mmol/L即可診斷為低血糖，而高於11.2 mmol/L可診斷為高血糖

眾所周知，高血糖可引起病人高滲性利尿、脫水、血漿滲透壓增高，但低血糖在術中往往容易被忽略而嚴重的低血塘甚至會危及生命，應引起重視。低血糖的嚴重危害有神經癥狀和腎上腺素癥狀，前者包括意識模糊、易怒、疲勞、頭痛、輕度嗜睡，進而發展成癲癇，甚至周圍神經功能喪失、昏迷乃至死亡;後者主要表現為焦慮不安、大汗、心動過速、高血壓、心律不齊、咽痛，主要原因是低血糖導致腎上腺素釋放。在全麻病人臨床表現可能不會象上述那麼明顯，如果糖尿病病人術中出現不明原因的大汗、血壓下降，首先應考慮低血糖，尤其麻醉中出現腎上腺素癥狀可能被誤認為是麻醉深度不夠引起，易被混淆。因此，對糖尿病病人應嚴密監測血糖，如每2h監測一次血糖，定期做血氣分析和滲透壓分析。

目前術中血糖監測多應用攜帶型血糖儀，許多血氣分析儀也有血糖分析功能，快速而準確，因此不必術中送檢血樣到檢驗室進行生化分析。如果沒有快速檢測儀器，最簡單而直接的方法就是檢測尿糖，應根據術前水平調整尿糖，一般應維持在++以下，但如果尿糖陰性時應注意發生低血糖，因此尿糖檢測只是粗略估計，還應結合血糖檢測和臨床癥狀，以免延誤診治。

1、術中高血搪的處理 ：術中血糖高於11.2mmol/l即應進行處理，原則一般是靜脈注射胰島素，在用藥的同時應考慮術前用藥情況。常規上高血搪病人每加1U胰島素可降低血糖1.5 mmol/L，只有短效胰島素可用於最初的降血糖，而且應靜脈注射，皮下注射胰島素可能會因一些術中的突發因紊變得吸收不穩定。單次靜脈注射胰島素0.3 U/kg後持續輸注胰島素。0.15/kg.h，但也有報道認為單次注射胰島素不可取。在輸注胰島素過程中應每2h測一次血糖,根據情況調整用量。

2、術中低血糖的處理 ：術中低血糖的主要原因有術前口服長效的降糖葯或胰島素的延遲作用以及術前禁食，也有因腎功能不良導致術前應用胰島素和口服降糖葯體內蓄積而引起。診斷低血糖後，成人最初治療為5O%的葡萄糖50ml靜脈注射，例如一個體重70 kg的成人，每1ml50%的葡萄糖可升高血糖0.11mmol/l，對嚴重低血鑄病人應再單次輸注50 %葡萄糖或5一10%葡萄糖以防止進展性低血糖，應當指出在輸注荀萄糖的過程中應反覆監測血糖，並儘快找出低血糖的原因並加以治療.

圍手術期.尿病的併發症的預防和治療

㈠、糖尿病酮症酸中毒(DKA)

⒈ 術中引起DKA的主要原因有感染(最主要原因)、應激反應、創傷、心肌梗死、用胰島素治療無效的惡性高血糖症。

⒉ DKA的特點 ：

⑴、是高血塘、高血滲透壓、脫水、過度產生酮體導致陰離子間隙增加而產生代謝性酸中毒。由於高血糖引起滲透性利尿、經口攝人減少、嘔吐、過度通氣可導致血容量不足，產生腎前性氮質血症、急性腎小管壞死、休克。臨床上表現為嚴重脫水、精神癥狀、庫斯毛呼吸( Kussmaul"s Iespiratiou主要表現為呼吸深快，造成代償性呼吸性鹼中毒)、丙酮增高引起的水果味呼吸、噁心、嘔葉、腹瀉、重度消化道出血、全身衰蠍、低溫〔由於末梢血管擴張)；

⑵、體內環境和離子紊亂是DKA病人的主要特徵之一，也是病人圍手術期體質惡化的主要原因。

⑶、 DKA病人通常存在酸中毒和高血鉀，最初機體存在低鈉，但這只是一種假象，血糖高於5.6 mmol/L時血清鈉矯正值可用每5.6 mmol/L葡萄搪實測鈉值+1.6 mmol/L(低血容量病人>2 mmol/l)。甘油三酯濃度增加也加重低鈉假象。

⑷、 DKA病人的磷酸鹽濃度和鎂離子濃度電降低，應注意補充。

⑸、 DKA可發生在任何高血糖和代謝性酸中毒的病人，大約20 %DKA病人是以往沒有被診斷為特尿病的病人。

⒊ DKA治療 ：

⑴、主要是對症治療,液體補充可降低血糖、減少因血糖變化造成的應激激素增加、糾正酮症和酸中毒。

⑵、除非pH < 7.0，不應給於碳酸氫鈉，以免加重細胞內酸中毒、逆行性腦脊液(CSF)酸中毒、低鉀、氧解離曲線左移和由於過度糾正酸中毒而導致加重高滲狀態以及全身鹼中毒。有報道認為即使pH值在6.9-7.1之間時，DKA病人用碳酸氫鈉治療仍無益處。

⒋ DKA的治療原則 ：

⑴、血液動力學監測，足夠的靜脈通路。

⑵、液體復甦(因人而異) ：快速注射0.9%的生0鹽水10一20 ml/kg以糾正低血壓/休克。第Ih內輸入1-2L 0.9%生理鹽水，然後在隨後的數小時內以250-500ml/h速度輸入。

⑶、一旦癥狀緩解，酮體消失，酸中毒緩解，血糖正常，即應減慢維持量的靜脈輸注液體。

⑷、應用短效胰島素0.1u/kgh單次注射.然後輸注胰島素從0.1u./kg?h開始。

⑸、尿量達到0.5ml/kg.h後即開始用KCI和K2PO4補充鉀、磷，還要補充鎂。

⑹、經常監測血特、電解質、陰離子間隙(AG)、滲透壓和酮體。

⑺、一旦血糖達到14mmol/l即應輸注5%葡萄糖溶液以防止低血糖，同時繼續輸注胰島素直至酮體消失、酸鹼平衡正常。

⑻、 pH <7.0時可用碳酸氮鈉治療。

⑼、如果出現腦水腫跡象，可考慮給子甘露醇、過度通氣、減慢靜脈輸液速度。

查明原因並進行治療。

①、腦水腫經常在DKA的治療過程中發作，可危及生命。常發於最初的24 h，成人多於兒童，可能與補液量> 4L/平米.d有關，但尚未證明其進展與所輸液體的速率、張力、DKA治療過程中酸中毒的矯正速度、血糖的矯正速度或低血鈉症的矯正程度有關。

②、腦水腫往往是亞臨床的，但只要出現精神癥狀或出現顱內壓增高的癥狀就應進行積極的治療。

⒌ 最近的報道證明，DKA的病死率可達5%一10%，大多數的死亡原因是晚期併發症，如心肌梗死等，而不是DKA本身.

㈡、非酮症性高滲狀態(NKHS)

⒈ 誘發因素包括感染和其他疾病，術後可因透析、靜脈高營養和藥物(如利尿葯)加重惡化程度。

⒉ NKHS主要見於輕至中度老年II型糖尿病病人，這些病人通常延遲出現癥狀，更易出現嚴重脫水(體內水分喪失7-10L,繼發腎前性氮質血症)、高血滲透壓(易發癲癇、腦水腫、血栓)、高血塘( > 44.8-56mmol/l)。一般不出現酮症酸中毒。

⒊ 其神經癥狀更加突出，主要表現為意識模糊、癲癇、昏迷和局部神經功能不全，如偏癱。嚴重的NKHS病人(血清滲透壓> 340一350 m0sm/L)可出現意識棋糊或昏迷，乳酸性酸中毒可繼發於嚴重脫水和組織低灌注，但無庫斯毛呼吸、水果味呼吸以及象DKA病人一樣的噁心、嘔吐。

⒋ 與DKA病人不同NKHS病人有低熱，部分原因是沒有酮症酸中毒引起的血管擴張。

⒌ NKHS病人的低鉀、低鈉及低磷情況沒有DKA重，因為這些離子不需要用於中和腎臟分泌的酮體。

⒍ 但NKHS因高滲和脫水，約有2%一6%的病人發生血栓。

⒎ 治療上與DKA相同，應治療基礎疾病，液體補充非常重要。NKHS治療中胰島素的應用有不同的觀點，一些人主張應用與DKA相同劑量的胰島素，而另一些人發現NKHS病人對胰島家非常敏感.建議用半量，而且應用短效胰島素。在治療過程中,NHS病人與DKA病人相比更易患腦水腫，因此建議嚴重高糖和高滲狀態應逐步進行矯正(12-24h)在第一個24 h血糖不應低於14 mmol/L，這樣可以避免在治療中出現腦水腫。

⒏ 早期的NKHS死亡率>50 ，但由於早期診斷和ICU治療的進步，目前死亡率已降至10%一15 %

㈢、相關的末梢器官疾病

大多數糖尿病病人有一個或多個末梢器官受累，術中應及時識別，積極處理，以免其進展。

⒈ 血管疾病

⑴、長期糖尿病引起的心血管疾病包括冠心病、慢性充血性心力衰竭、舒張功能減退、腦血管疾病、腎血管疾病、周圍血管疾病。

⑵、糖尿病病人心肌缺血的危險性大，而且心肌梗死的併發症和死亡率增加。如果病人是由於自主神經病變而致那麼臨床上心肌缺血可能呈靜止狀態，但術中若發生難以解釋的低血壓、心律失常、低血氧，或心電圖發生變化，則高度懷疑心肌缺血或心肌梗死。

⑶、長期血糖控制並不能預防這類大血管被累及。

⑷、治療方面，

① 、如果已知病人有冠心病.應考慮術中應用倍他受體阻滯葯。術中處理糖尿病心肌梗死病人與非據尿病心肌梗死病人大致相似，儘管預先應用倍他受體阻滯葯使糖耐量惡化，造成低血搪，但目前主張與非糖尿病病人一樣，應用倍他受體阻滯葯對糖尿病病人是有利的。

② 、I型糖尿病發生晚期腎病約30 %，而II型糖尿病則是4一20% ，為進一步防止腎功能不全、應積極治療高血糖，控制高血壓，避免應用有腎毒性的藥物和染料，維持足夠血容量以保證腎血流，可應用小劑量多巴胺、甘露醇或其他利尿葯以提高腎的排泄功能。對有嚴重腎功能不全的病人，用藥量應減小。因長期血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥治療可明顯控制蛋白尿和腎功能不全的發展，許多糖尿病病人應用這類藥物，術前應注意由於ACE抑製藥引起的併發症如高血鉀，並及時診斷和治療

⒉ 關節僵直綜合征

在I糖尿病型病人可見到關節僵直綜合征，最常累及的關節有顳頜關節、環枕關節及頸椎關節。還可出現短身材、緊張的蠟樣皮膚。這種變化使關節受限制可導致插管困難，應在術前充分估計到。約有1/3的長期糖尿病病人有置入喉鏡和插管困難

⒊ 周圍神經病變

病人易患周圍神經損傷和軟組織缺血，為防止末梢神經壓迫和損傷，在術間和ICU病房應注意病人的壓迫點和體位以保護末梢神經。

⒋ 自主神經病變

自主神經病變可能使靜止的心肌缺血發作。由於胃蠕動減弱，麻醉誘導時易發生反流誤吸。病人可能因突然體位變動或急性血液丟失發生大幅度血液動力學變化，這主要是由於交感神經代償性消失所致，因此在術中應引起注意。

糖尿病患者的圍術期處理

第二軍醫大學長海醫院麻醉科 張富軍

糖尿病是一種常見的、有一定遺傳傾向的內分泌代謝疾病，以慢性高血糖為其特點，如未得及時診治或控制不良，可引起心血管、眼、腎、神經等併發症，並可在應激下誘發昏迷。

一、分類：

1. 臨床類型

a) 糖尿病

i. 胰島素依賴型（IDDM，I型）insulin-dependent diabetes mellitus

ii. 非胰島素依賴型（NIDDM，II型） 包括：非肥胖；肥胖

iii. 其它類型，包括伴有其他情況或綜合征的糖尿病:胰島疾病; 內分泌疾病; 葯源性或化學物引起者; 胰島素受體異常; 某些遺傳綜合征; 其它。

b) 糖耐量異常

i. 非肥胖

ii. 肥胖

iii. 葡萄糖耐量低下並伴有其他情況和綜合征，同上述其他類型

c) 妊娠期糖尿病

2. 統計學危險性類型（糖耐量正常但具有以後發生糖尿病的高度危險性）

a) 曾有糖耐量異常

b) 具有糖耐量異常的潛在可能

二、診斷標準

1. 世界衛生組織糖尿病診斷標準符合以下條件之一者即可診斷：

1） 有糖尿病癥狀，不需作糖耐量試驗，任何時候取血查血糖≥11.2mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)

2） 有或無糖尿病癥狀，空腹血糖不止一次≥7.8mmol/L(140mg/dl)者。

3） 有糖尿病癥狀，而血糖未達上述診斷標準，糖耐量（OGTT）試驗2h血糖≥11.2mmol/L (200mg/dl)者。

4） 無糖尿病癥狀者，要求OGTT2小時≥11.2mmol/L(200mg/dl)，同時1小時也要≥11.2mmol/L (200mg/dl)，或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)

2. 糖耐量減低診斷標準: 空腹血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)，OGTT 2小時血糖>7.8mmol/L(140mg/dl)，但是<11.2mmol/L(200mg/dl)。 糖耐量減低者，10年後約50%可發展為糖尿病，而且較正常人發生冠心病的機率高，故應定期隨訪。

3. 妊娠婦女可採用上述診斷標準，但對孕婦OGTT減低者應按糖尿病治療。

4. 兒童有糖尿病癥狀者，可採用上述診斷標準，無糖尿病癥狀而有明顯遺傳史者，如達到或高於糖尿病診斷標準者，才能確診糖尿病。

三、糖尿病常見的併發症即術前評估：

1. 感染

a) 皮膚：癬、癤、癰，有時可釀成敗血症；

b) 結核：肺多見，擴展快，病灶多系滲出性乾酪樣肺炎，易成空洞，發病率比正常人高3-5倍；

c) 泌尿系：腎盂腎炎、膀胱炎、，有時伴真菌性陰道炎、壞死性腎乳頭炎；

d) 膽囊炎

e) 牙周炎、齒齦溢膿；

f) 鼻竇炎等。

2. 心血管病變

a) 微血管病變

i. 糖尿病性心肌病 可引起急性心力衰竭

ii. 腎小球硬化症 若有持續蛋白尿而無尿路感染應考慮本病。分結節型、瀰漫型、滲出型。

iii. 視網膜病變 特徵為微動脈瘤、出血、滲出。

iv. 皮膚水腫與微血管基底膜病變有關。

b) 大血管病變 動脈硬化的發病率高，發生年齡較早，進展較快而病情較重。

i. 冠心病

ii. 腦動脈硬化可導致腦血栓形成，腦溢血少見；

iii. 下肢閉塞性脈管炎等

3. 神經病變

a) 周圍神經病變：感覺異常（針刺感、燒灼感、蟻行感、痛覺過敏和肢端乏力）肢體肌張力減低，肌腱反射減弱或消失。晚期可有肌肉萎縮等。

b) 自主神經病變：膀胱麻痹、胃腸道運動紊亂（頑固性腹瀉、便秘）、直立性低血壓、心動過速（迷走神經受損）。

c) 腦神經病變：最常侵犯視神經、動眼神經和展神經。表現為視力障礙和復視等。

d) 脊髓損害與肌萎縮常為一側性，以骨盆及大腿肌肉（股四頭肌）為主。

e) 腦部病變 慢性腦血管病變及急性腦血管意外，缺血性病變為主；糖尿病性昏迷（主要由酮症酸中毒或高滲性昏迷引起者）

4. 其他 如白內障、低蛋白血症、水腫等與營養不良、代謝紊亂及肝腎病變等有關。

四、糖尿病患者圍術期處理

1. 擇期大手術，術後需禁食者：

a) 術前準備：控制糖尿病，

i. 控制高血糖及尿糖，術前血糖控制在200mg/dl以下較為理想。

ii. 糾正酮症、酸中毒、脫水、電解質紊亂（磷酸鹽、鎂、鉀等）；

iii. 改善一般情況，治療營養不良及維生素缺乏

iv. 術前數日給予高碳水化合物、高蛋白飲食

v. 避免術中低血糖：

1） 原用長效魚精蛋白鋅胰島素者，術前一日用量減半；

2） 原用RI者，術前12小時內的用量減半

3） 原口服降糖葯甲苯磺丁脲者，最後一次用藥取消。如用長效的氯磺丙脲，應術前停服3天；原來服用雙胍類患者應停用，因易引起乳酸性酸中毒。

b) 胰島素的應用

i. 手術期間僅使用正規胰島素。

ii. 術中可以輸平衡液來維持生理需要量

iii. 術中監測血糖，血氣，酸鹼及電解質情況。必要時查酮體

iv. 如需補糖可給予GIK及鎂、ATP等

c) 術後處理 應繼續GIK的治療方案，直到病人能夠進食，此為基本補液方案。監測血糖、酮體﹑電解質等。術後48小時仍無法進食者應行靜脈營養。待度過危險期後逐漸恢復術前糖尿病的正常治療。重症糖尿病患者術後可能發生胰島素抵抗，往往需用較大劑量的胰島素方能控制，否則易發生酸中毒。

2. 行小手術，術後可如常進食者：可不改變血糖控制方案,對IDDM者加強監測,必要時可用GIK液。

3. 急診手術的處理：應術中監測血糖、血二氧化碳結合力、血酮體、血電解質、尿糖、尿酮體等，以了解其糖代謝及水、電解質紊亂的情況。

a) 同時有酸中毒者 患者的血二氧化碳結合力在15.72mmol/L(35%容積)以下,尿酮體在」++」以上, 應設法將手術推遲4-6h,改善患者的周圍循環狀況,控制酸中毒;立即給予胰島素,補充適量的液體,以糾正糖及水、電解質代謝紊亂，為外科手術創造較好的條件。如果患者已有酮症酸中毒，且需要馬上手術時，下列方案可能是有用的：

急診外科手術胰島素滴注速度

血糖（mg/dl） 速度（ml/h）胰島素速度（U/h）

A B

0-50 5 0.25 0.5

50-100 10 0.5 1.0

100-150 15 0.75 1.5

150-200 20 1.0 2.0

200-250 25 1.25 2.5

250-300 30 1.5 3.0

300-350 35 1.75 3.5

350-400 40 2.0 4.0

>400 50 3.0 6.0

註：A液用於患者胰島素需要量小於50U/d，由50U胰島素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。B液用於患者胰島素需要量大於50U/d，由100U胰島素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。小兒患者發生酮症酸中毒時胰島素按0.1U/kg.h給葯,維持時按胰島素0.05U/kg.h給葯。

b) 無酸中毒者 在手術前是否用胰島素應視糖尿病病情、外科疾患的嚴重性而定。

4．糖尿病患者施行手術時還應注意的其他問題：

⑴﹑仔細擺放患者的體位，熟知醫源性性神經損傷的危險性增加。

⑵﹑降糖太快（大於200mg/dl.h）可導致腦水腫.

⑶﹑植物神經功能的減退使馬最後的血壓隨體位的變化更加明顯。

⑷﹑麻醉中嚴格無菌操作。

糖尿病患者手術中怎樣應用胰島素？

糖尿病患者需要做大手術或術後不能進食者原口服降糖葯或應用中、長效胰島素者，應在術前2～3天、術中及術後短期內改為RI治療。術中採取RI靜脈滴注法，液體可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理鹽水。RI量因手術大小、病情輕重、有無感染而定。一般輕型糖尿病葡萄糖與RI的比例為4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰島素)；重型或不穩定糖尿病，大手術、腹腔內手術或合併感染者，葡萄糖與RI的比例為2∶1或3∶1。每日應輸入葡萄糖150～200g 。術中需每2小時監測尿糖和酮體，術後當日需每4小時監測尿糖和酮體，必要時測血糖、二氧化碳結合力，若血糖大於13.8mmol/L和酮症酸中毒時，可採用RI小劑量靜脈滴注法，也可採用每6小時皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或＋，並避免低血糖發生。

若糖尿病人作小手術後照常進食者，手術中與手術前的治療方案一樣，沒有必要輸液，只需密切觀察血糖、尿糖及酮體，隨時調整藥量。

目前國內常用的口服降糖葯有哪些?

目前國內常用的口服降糖葯有：雙胍類(美迪康、二甲雙胍、降糖靈)；磺脲類(甲磺丁脲、氯磺丙脲、優降糖、美吡達、達美康、糖適平、克糖利)；葡萄糖苷酶抑製劑(拜糖平)。

哪些糖尿病患者適合用雙胍類降糖葯?

(1)中年以上起病的Ⅱ型糖尿病患者，特別是偏肥胖而不能通過飲食控制及運動治療控制的高血糖患者。

(2)已用磺脲類藥物或已經運動治療失效者。

(3)對Ⅰ型糖尿病者波動較大，可試用雙胍類而減少胰島素劑量，減少血糖波動性。

(4)對採用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，希採用口服藥治療，而對磺脲類有過敏反應或失效時可試用。

(5)對胰島素抗藥性病人，用雙胍類可減少劑量或防止高血糖及酮症。

(6)對Ⅱ型糖尿病肥胖者可與磺脲類降糖葯聯合應用，以減輕體重。

哪些藥物與磺脲類藥物有協同和拮抗作用

在應用磺脲類藥物治療糖尿病，並同時服用其它藥物時，要注意其它藥物對磺脲類藥物降糖作用的加強和對抗作用。

加強磺脲類降糖作用的藥物有以下幾種：

1、解熱鎮痛葯　 如保泰松、阿斯匹林、巴比妥類等，此類藥物可抑制肝臟中的酶，使磺脲類藥物分解代謝受阻，生物作用時間延長。另外，阿斯匹林可阻礙氯磺丙脲從尿中排出，從而使血中氯磺丙脲水平升高，這樣可加強其降糖作用。但是，在一般應用小劑量阿斯匹林時不會產生很大影響，只有在治療風濕熱大劑量應用阿斯匹林時，才會加強氯磺丙脲的降血糖作用。

2、磺胺類葯　 如磺胺甲基異惡唑、磺胺嘧啶、磺胺苯吡唑等。由於此類藥物能與第一代磺脲類降血糖藥物濃度增高，因而使其降血糖的作用增強，但對第三代磺脲類葯則無此作用。

3、其他藥物　 如丙磺舒、土霉素、異煙肼、對氨水楊酸鈉、雙香豆素等亦有加強磺脲類葯降血糖的作用。

對抗磺脲類降糖作用的藥物有以下幾種：

1、腎上腺皮質激素　 此類激素大劑量時可以使糖耐量減低或促使隱性糖尿病患者轉化為顯性糖尿病，或使臨床糖尿病的病情加重。這是由於腎上腺皮質激素能使肝糖輸出增多，並抑制周圍組織對糖的利用。

2、利尿劑　 如雙氫克尿塞、速尿等，此類藥物有明顯的排鉀作用，導致細胞內及細胞外低鉀，進而引起胰島功能減退。

3、雌激素及口服避孕藥　 此類葯對抗磺脲類葯降血糖作用的機理尚不完全清楚。可能是由於該類葯使周圍組織對胰島素的抵抗增強。

4、腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃素等　 此類葯可抑制胰島家分泌及促進肝糖輸出，所以可使糖尿病病情加重。

若糖尿病患者因合併其它疾病需服用上述藥物時，要隨時調整降糖葯的劑量，以便使血糖保持在相對穩定的水平。

胰島素製劑的選擇及使用原則是什麼?

(1)有糖尿病的急性併發症及應急情況下宜用短效胰島素。如糖尿病酮症酸中毒，高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染、急性心、腦血管疾病、大手術前後等。可於餐前30分鐘皮下注射正規胰島素，每日3—4次。亦可以根據病情需要如有嚴重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者，或有抗藥性需要加大劑量時，使用短效類胰島素靜脈滴注。

(2)2型糖尿病患者有嚴重的慢性併發症，需要使用胰島素治療時，可先用短效類胰島素調整劑量後，待血糖穩定後，再改用中、長效類胰島素，或用中、長效與短效胰島素的混合劑。

(3)1型糖尿病患者，若血糖波動較大時，可用短、中效胰島素混合製劑每日2次注射外，可以選加a—葡萄糖苷酶抑製劑、雙胍類降糖葯。但如果血糖波動過大，難於控制血糖者，可用短效類胰島素，一日3—4次皮下注射。

總之，短效類胰島素不僅可皮下注射，也可靜脈滴注，適用於有嚴重併發症而急需控制血糖者及初治階段，以便摸索適當劑量者；中效類作用較強而持久，靈活性較大，可加短效以加速其療效，亦可加長效類而延長其藥效時間，對血糖波動大而不易控制的糖尿病人較為合適；長效類作用持久，使用方便，但藥效緩慢，不能應急使用。因此不同製劑的胰島素應根據病情靈活選擇。

糖尿病患者手術時應注意哪些問題?

手術日前查空腹血糖、尿糖和尿酮體。手術日禁食，留置尿管為避免飢餓性酮體，先補糖50克。術中補充5％—10％葡萄糖溶液(5—10克糖／小時)，配普通胰島素1—2單位，使血糖維持在8．3—13．9mmol／L；若血糖高於13．9mmol／L則每2．8mmol／L追加普通胰島素1單位；術中每2小時監測血糖和尿糖1次，隨時調整胰島素用量；術中切忌低血糖，因可引起傷口溢血。

糖尿病患者手術前後應做哪些準備工作?

1．糖尿病患者術前應了解自己的病情，保持平靜的心態和適當的活動以保持血糖穩定，這對手術是十分有利的。

2．醫生應了解患者日前的情況，應了解患者的糖尿病是1型還是2型，除判斷一般外科危險因素外，尚應正確掌握糖尿病合併症引起的主要臟器的功能狀態和損害程度等。故術前糖尿病患者要接受全面的檢查，包括血糖、尿糖，酮體、糖化血紅蛋白、電解質及血脂測定等，進行心臟、肝臟和腎臟功能方面檢查。

3．手術前糖尿病患者血糖應控制在理想狀態，至少術前3天人院監測血糖。對於輕型的糖尿病僅用飲食控制或加用口服降糖葯即能控制者施行小手術，術後很快就能正常進食者，術前將血糖控制在8．3mmol／L較適當，不需特殊處理；病情較重需口服降糖葯治療或合併臟器損傷者術前3天應改用短效胰島素，並調整好劑量，一般要求術前空腹血糖在7．2—8．9mmol／L以下，24小時尿糖低於5—10克，且無酮症酸中毒；原用長效胰島素者，應於術前改用普通胰島素治療，以便調節胰島素用量。

4．術前糖尿病患者的飲食適當調整：一、適當增加蛋白質比例，使其佔總熱量的20％；二、將碳水化合物佔總熱量的比例控制在45％—60％，至少每日攝取量為250克—300克，以便有充分的肝糖兀準備；三、補充脂肪，但其攝入量不應超過總熱量的25％；四、注意補充維生素，維生素B、維生素C等能提高機體癒合能力，改善凝血功能有很大幫助；五、高纖維素食晶對於減緩糖吸收是很重要的

糖尿病人的麻醉, 要知道什麼？

一、糖尿病診斷標準

1997年7月世界衛生組織根據美國糖尿病協會提出的修改意見，糖尿病的診斷標準與分型進行了修改：修改後的糖尿病診斷標準為：隨機（一天中任意時間）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，空腹（至少禁食8小時）血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)(原標準：7.8mmol/L(140mg/dl)，使診斷的假陽性和假陰性率都降至最低 。

＆ 糖尿病分型

1型: 胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏，需額外補充胰島素。多發生在青少年。

2型: 胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗。常見於老年人，60歲以上發病較為普遍。

3型: 特異性糖尿病。

4型: 妊娠期糖尿病。

＆ 新的糖尿病分型與原分型的區別

取消了胰島素依賴型、非依賴型糖尿病的名稱；

保留1型和2型糖尿病名稱，用1、2代替Ⅰ、Ⅱ；

取消了營養不良相關糖尿病；

不再把糖耐量異常作為糖尿病的臨床類型；

少數1型糖尿病無自身免疫破壞胰島β細胞證據，被稱為特發性1型糖尿病；

2型糖尿病可為胰島素抵抗為主，也可為胰島素分泌缺乏為主

＆ 糖尿病的一般病理生理特點

以高血糖為主要共同標誌，晚期可出現廣泛的微循環及大血管病變，導致雙目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞組織對胰島素敏感性降低（胰島素抵抗 IR）引起糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列紊亂。

二、糖尿病人的麻醉手術風險

圍手術期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，麻醉風險與重要器官的病變程度關係密切重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險因素，麻醉和手術可加重病情。病情嚴重或術前控制不滿意的病人，可能發生糖尿病性酮症酸中毒、循環衰竭，甚至死亡。

糖尿病人圍術期心血管的危險因素 ， 主要來自於三方面 ：

⑴﹑與糖尿病有關的心血管病變

糖尿病所致的心血管疾病 ：冠心病，，糖尿病性心臟病，高血壓，心律失常。

糖尿病心臟病的特點 ：

1. 靜息心率一般 > 90次／min, 心臟自主神經病變

2. 表現為隱性冠心病或無痛性心肌梗死

3．常並發心肌梗死

4．易發生室性心律不齊，甚至室顫

5．自主神經功能異常，對缺氧的通氣反應下降，加上麻醉藥物對中樞神經系統的抑制，圍手術期發生心臟驟停的危險性大為增加。

⑵﹑應激反應對心血管功能的擾亂

手術創傷可引起機體應激反應，而使血糖增高。急症、重要器官、失血量多、生理功能干擾劇烈的手術更甚一般中、小手術血糖升高20mg/dl左右，大手術血糖升高60～80mg/dl。精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等加重應激反應，帶來一系列的心血管擾亂。

⑶﹑麻醉方法和麻醉藥物對循環的抑制

全麻降低紅細胞膜胰島素受體的親和力,對葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰島素抵抗，術中血糖升高；

椎管內麻醉使交感-腎上腺系統受抑制，應激反應降低，對血糖影響小.交感神經阻滯範圍大於感覺神經2～6個節段。機體將依靠減壓反射維持血壓。如果心交感神經同時被阻滯，心率減慢，血壓不易維持；

三、糖尿病人的術前準備

＆ 目的：

糾正代謝異常，盡量恢復血糖、尿糖、水 電解質正常或接近正常；防止或積極治療酮症酸中毒；積極治療重要臟器併發症，改善其功能狀態，增加糖原儲備 。

＆ 糖尿病病人術前血糖控制

①﹑宜用正規胰島素

② 口服降糖葯的病人應於術前1-2天改用正規胰島素

③ 接受小手術的病人可繼續原治療方案；

④ 對於術前使用長效或中效胰島素的病人，於術前1～3天改用正規胰島素

⑤ 術前血糖一般不要求控制到完全正常水平

⑥ 擇期手術病人術前空腹血糖應控制在150mg／dl以下，不應超過200mg／dl，或餐後血糖不超過250mg／dl；

⑦ 尿糖檢查為陰性，24小時尿糖在0.5g／dl以下；

⑧ 尿酮體陰性。

＆ 新胰島素製品

1.速效：胰島素lispro/胰島素aspart

胰島素lispro商品名（Humalog）為人胰島素(human insulin,HI)脯賴換位的重組類似物，是美國禮來(Lilly)公司於1996年首次在瑞士上市的。迄今廣泛用於臨床。

胰島素aspart 是歐洲Novo Nordisk公司研製的同類葯，FDA已批准在美國使用。其第一個市場英國以NovoRapid名稱上市。公司稱aspart較常規人胰島素具有吸收快、起效快、作用時間短等特點。注射後吸收比正規胰島素快，藥物峰值為30～60min,持續時間為3-4h.應警惕全麻下用藥後30～90min可能會有低血糖出現。提倡用專用微量泵皮下或靜脈注射。

胰島素製品分類

＆ 術中是否使用胰島素，根據病情有兩種方案可供選擇：

1．不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復方林格液 或生理鹽水或血製品。

2．使用胰島素，目前主張用GIK方案，靜脈輸注 。（G葡萄糖I正規胰島素K氯化鉀）

＆ 使用GIK方案的理由：

①術中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導致脂肪、蛋白質分解供能，使血中遊離脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；

②胰島素持續輸注既安全又容易調整劑量；

③葡萄糖被利用時細胞外鉀向細胞內移動，需補鉀

＆ GIK方案的配方

5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小時輸入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖給RI1U的比例加入。

＆ 根據血糖監測結果調整胰島素用量。

BG < 8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；

BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；

BG > 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；

FBG > 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液

＆ Peter ：外科手術中胰島素用量

⑴﹑正常體重病人每克葡萄糖予胰島素0.25～ 0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）

⑵﹑肥胖、肝臟疾病、類固醇治療、敗血症的病人每克葡萄糖予胰島素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）。

⑶﹑心肺轉流手術病人每克葡萄糖予胰島素0.80～1.2U （5%GS500ml+RI20～30U）

＆ 控制血糖與圍術期死亡率密切相關

一項對2000例冠脈搭橋病人死亡率的前瞻隨機臨床研究表明，血糖控制與圍術期死亡率密切相關。術後2天內血糖<150mg/dl的死亡率為1.4%，若血糖>250mg/dl則上升到8.6%.

＆ 急診伴酮症酸中毒處理

應衡量手術的緊迫性與酮症酸中毒的嚴重性。如果病情允許，應以5-7u/h的速度靜滴胰島素，總需要量一般為1-2u/kg，約在8-12小時血內酮體即可消除。酸中毒糾正後一般即可考慮手術,如外科病情不允許，則應根據血糖、血清na+、k+、血液ph、hco3-及尿糖、尿酮體的測定結果，在手術過程中補充胰島素、輸液並糾正酸中毒。手術期間應監測血糖、血氣、尿糖及尿酮體，以指導治療

五、麻醉與監測

⒈有效地減少應激反應，避免影響機體代謝。

⒉選用對糖代謝影響小的麻醉方法及用藥。

⒊麻醉方式應根據病情、有無併發症以及併發症的嚴重程度、手術部位、大小和手術要求等進行選擇。局麻、神經阻滯、椎管內阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全麻對機體的代謝影響大,術中應加強麻醉管理，避免加重已存在的代謝紊亂。

⑴ 椎管內阻滯

① 糖尿病人麻醉，應首選硬膜外麻醉，對於四肢手術、下腹部及盆腔手術尤為合適。

糖尿病病人對感染的抵抗能力差，應嚴格無菌操作。

② 糖尿病人缺乏有效的壓力反射調節功能，易出現明顯的血壓下降，應注意麻醉平面調整

⑵ 全身麻醉

選用全身麻醉時精心管理，避免加重已存的代謝紊亂;正確選用藥物，減少插管反應:

① 硫噴妥鈉（4mg／kg）誘導能減少50％交感神經活動；

② 丙泊酚（2.5mg／kg）誘導能減少34％交感神經活動，其穩態輸注（0.1mg／kg?min）過程中，交感神經傳出衝動減少37％；

③ 氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；

④ 安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時，對血糖並無明顯影響可以選用

⑤ 嗎啡由於興奮交感神經中樞，促使腎上腺素釋放，引起肝糖原分解增加，導致血糖升高

＆ 糖尿病人圍術期監測和調控重點

1.BP、ECG、SPO2，有條件應監測CVP、MAP、肺動脈嵌壓

2.術中應加強呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄。

3.術中應監測尿量，以了解腎功能狀態。

4.術中應根據病情反覆測定血糖、尿糖、尿酮體，依據監測結果給予適當治療。

5.根據監測結果，及時使用心血管活性藥物進行調控。但必須注意心血管活性藥物對糖代謝的影響。

六、小結

1. 術前高度重視調整機體內環境穩定

2. 術前1-2天停用口服降糖葯，改用正規胰島素

3. 術前血糖必須控制在200mg/ml以下，尿酮（-）

4. 圍術期血糖控制在150mg/ml以下

5. 術中至少每小時監測血糖一次

6. 由於低血糖可因麻醉掩蓋而帶來神經系併發症，術中可允許中等度血糖偏高，但 < 180mg/ml

7. 重大、危重DM病人術中宜連續輸注胰島素

8. DM病人術後易致噁心、嘔吐，重視止吐葯的應用

9. 重視心血管危險因素的預防和治療

10. 麻醉選擇根據手術類型和病情決定，應考慮硬膜外麻醉的優越性

11 加強術中、術後的監測

妊娠糖尿病的病理生理與產科麻醉處理

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次診斷為葡萄糖耐量下降，大多數孕婦僅在妊娠期表現為糖尿病，少數以後持續存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期嚴格控制血糖，圍產期均較平穩，而血糖控制不佳及伴血管併發症的孕婦圍產期危險性增加。

1 病理生理

為適應妊娠，孕婦體內營養物質代謝發生改變，其激素環境的改變（如雌激素、孕酮、可的松等增加）使機體對胰島素產生抵抗，人胎盤催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰島素敏感性降低的最重要激素，主要於細胞水平影響糖轉運。近期研究發現腫瘤壞死因子α（TNFα）亦參與妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受體水平起作用，即主要在胰島素β-亞單位及胰島素受體-1，伴細胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰島素反應及糖代謝的改變是機體適應妊娠的正常生理改變，但妊娠糖尿病此種改變過大而發展為病理性改變。

2 妊娠糖尿病的母體表現

妊娠糖尿病患者先兆子癇的發生率為正常孕婦的2-3倍，在需用胰島素治療的個體中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大兒，可佔50%。其它併發症包括尿道感染及腎盂腎炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的發生率較高，甚至在初期即表現為酮症酸中毒（DKA）。DKA雖少見但是極其嚴重的併發症，有時是妊娠糖尿病患者的首發癥狀，一旦診斷明確，應立即積極尋找病因並糾正代謝紊亂。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖輕度上升即可引起酮症酸中毒，其治療原則遵循糖尿病酮症酸中毒的治療原則。

3 胎兒表現

妊娠糖尿病對胎兒的影響較母體更為突出，但與胎兒危險性相關的血糖閾值尚未確定。胎兒主要表現為：生長紊亂及生長停滯。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水過多或先兆子癇的孕婦,生長停滯的發生率較高，其可能的機製為高血糖導致胎兒慢性缺氧,繼而使代謝率增加、氧耗增加、紅細胞脫氧。妊娠糖尿病死胎的發生率亦增高，一般發生讜?9周，對於飲食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的發生率與正常孕婦相當。

巨大兒即胎兒出生體重大於4000-4500g或宮高曲線大於90th 百分位，出現於50%伴妊娠糖尿病患者的孕婦。這類巨大兒大量脂肪聚集於胎兒肝臟、內臟、皮下、肩及軀幹，生長不成比例,可能與胎兒高血糖,伴胰島素、生長因子等營養素增加有關。隨著胎兒體重的增加，其肩位難產的發生率亦增加。為此，建議孕婦空腹血糖應維持在95mg/dl。

此外妊娠糖尿病患者嬰兒呼吸窘迫症的發生亦明顯增高，在孕38.5周表現最突出，尤於血糖控制不佳者，這與高胰島素間接抑制II型肺泡上皮細胞產生卵磷脂相關。。其它對胎兒的影響還可造成新生兒心室間隔肥厚、持續胎兒循環、紅細胞增多、高膽紅素血症、新生兒低血糖等。新生兒低血糖可能是由於在子宮內長期高血糖刺激導致β細胞增生或生產時高血糖引發急性高胰島素血症。這些胎兒長期的併發症表現為肥胖及以後發展為II型糖尿病。

4 診斷

在孕婦初次產前檢查時應篩選高危人群。若初次體檢結果正常，在孕24-28周複檢，通常口服糖50g，1小時後檢測血糖，血糖值為130-140mg/dl即作為陰性標準，受試者可不必禁食，但禁食可增加檢測結果的靈敏度；若血糖篩查結果異常，則再進行3小時口服糖耐量測試，包括空腹血糖、口服100g糖後1、2、3小時的血糖水平，血糖正常值分別為低於105、196、165、145mg/dL，有兩項指標異常則診斷為妊娠糖尿病。

5 產科處理

產科處理的原則應控制血糖於正常範圍，預防並減少併發症。一旦診斷為妊娠糖尿病，必須進行嚴格的產前檢查，接受糖尿病宣教，包括營養諮詢、特殊飲食、運動、控制體重、行血糖監測等。首要步驟為控制飲食，除非肥胖孕婦，一般不嚴格限制卡路里攝入，建議對理想體重的孕婦每天卡路里攝入量為126-168kJ/kg，肥胖孕婦為63-105kJ/kg（視肥胖程度而定）；飲食中碳水化合物的含量應95mg/dl，或餐後2小時血糖>120mg/dl，建議應用胰島素治療（以此作為初次胰島素治療的篩選標準大大減少了圍產期胎兒死亡率及巨大兒的發生率）。胎兒發育狀況本身亦是輔助胰島素治療的一個指標，建議於第三個三月期測量胎兒腹圍，如大於70th-75th,則開始胰島素治療。

關於胰島素治療的劑量，各報道不同。常用量為每天三次，以病人體重×0.7作為每日必須給予的胰島素量，2/3於術晨給，1/3在晚上給，早晨量2/3中效胰島素（NPH），1/3為正規胰島素；晚間的藥量可1/3正規胰島素於飯前用，2/3NPH於睡前用。血糖中度升高的孕婦可給予上述半量胰島素。治療過程中必須每周隨防判斷孕婦病情進展及有無胰島素抵抗加重。口服降糖葯，有報道可導致胎兒畸形及胎兒代謝改變，但近期研究表明新型磺脲類葯優降糖較安全，對胎兒影響小且療效不錯。另外對這類病人應定期行尿培養以檢測有無尿道感染，並警惕高血壓及先兆子癇的發生。

6 產前胎兒評估

定期對胎兒進行檢查也是治療妊娠糖尿病的重要措施之一，若經飲食控制血糖即可控制良好的患者，死胎的發生率較低。對此類孕婦，可於孕40周時進行無應激測試，或適時終止妊娠，而對應用胰島素治療或II型糖尿病孕婦，產前胎兒死亡率明顯增加，因此孕32周行無應激測試，其後每2周一次，經超聲評估胎兒大小以決定生產方式。對依靠胰島素控制血糖的孕婦一般於孕39周終止妊娠以避免巨大兒及其它併發症。

7 分娩

對妊娠糖尿病患者分娩的處理存在爭議。以往對胰島素依賴的妊娠糖尿病為避免死胎，常提前分娩，對些類患者應注意：縮宮葯及甾體類葯（加快胎兒肺成熟）可干擾孕婦的糖耐受量，甚至可致高血糖危象、酮症酸中毒，尤多見於I型糖尿病孕婦，因此對血糖控制不佳應盡量避免使用甾體葯；同樣β-腎上腺素能受體拮抗劑亦應盡量避免；硫酸鎂或消炎痛是較適合的一線宮縮葯。而隨著產前檢查及治療的改進，現妊娠糖尿病患者常可足月分娩

對於分娩時機及方式同樣也存在爭論，對於血糖控制差及沒有確切進行胎兒評估者，尤其是經胰島素控制血糖的病人，建議於38-39周分娩以避免巨大兒及難產的發生。剖宮產的指征為：對未進行確切胎兒評估的孕婦，預測胎兒體重4000-4500g以上。

8 麻醉處理

妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的併發症對麻醉醫師確保分娩、剖宮產過程中順利平穩、母嬰安全提出挑戰。首先，術前評估要充分：確定糖尿病的類型、圍產期藥物治療情況，有無伴發先兆子癇、腎功能不全及病態肥胖、心功能是否受損等。嚴格的體格檢查還包括氣道評估及神經系統檢查以排除自主神經及外周神經病變。

8．1氣道評估

眾所周知，孕婦困難插管的發生率較一般人群高10倍，不論其是否伴糖尿病。但糖尿病患者還伴有一些其它的氣道問題，如青少年型糖尿病孕婦，28%出現小關節、頸椎及寰椎齒樣關節活動受限，且還伴其它表現如微血管併發症、身材矮小、發育延遲等。如並存先兆子癇或病態肥胖，其危險性進一步加大，嚴重的先兆子癇引起全身水腫，累及氣道及咽喉組織導致喉鏡直視下暴露聲門較困難，甚至於一些病人嚴重的氣道水腫可導致上呼吸道梗阻。

8．2 自主神經及周圍神經病變

伴自主神經功能不全的病人表現為血壓容易波動、區域麻醉後嚴重的低血壓或循環不穩定，全麻誘導時亦可出現類似情況，預防性補液、應用血管活性藥物及放置合適的體位防止動脈-下腔靜脈受壓可減少低血壓的發生或持續時間。周圍神經病可表現為遠端肢體感覺或運動缺失，而區域麻醉亦可出現這些癥狀，因此對於此類病人應於手術前詳細記錄感覺或運動缺失的程度及範圍。另外，陰道分娩及剖宮產時均應防止不良體位所致的神經損傷。

8．3 胎兒氧合

糖尿病母親胎兒較大、胎盤亦較大且結構異常，絨毛增大且結合緊密，使絨毛間容量顯著減少，導致絨毛間氧、二氧化碳交換受損。此外，胎兒的氧輸送可進一步被母體糖基化血紅蛋白（HbA1C）碎片干擾。胎盤及胎兒多普勒超聲血流速率監測提示糖尿病孕婦血管阻力增加並不少見。此外新生兒高膽紅素血症、低血糖多見，因此維持孕產期血壓於正常範圍及母體氧供對胎兒至關重要。

8．4 實驗室檢查

檢查包括血紅蛋白水平、血清電解質、尿素氮、肌酐水平。先兆子癇的病人必須檢查凝血功能，伴心功能受損的病人需有近期心電圖檢查。

8．5 分娩時血糖的調節

分娩時維持產程中血糖在70-120mg/dl。母體高血糖可導致新生兒酸中毒及低血糖，同樣也應盡量避免母體低血糖。

8．6 麻醉選擇

在產程早期，可應用小量阿片類葯以緩解疼痛，但必須注意阿片類葯易透過胎盤引起新生兒呼吸抑制，尤其多發於應用麻醉藥後即刻即娩出的胎兒，硬膜外麻醉和硬膜外複合腰麻可較好的緩解疼痛，對胎兒影響小，可安全有效的用於產科麻醉；區域性麻醉時內源性兒茶酚胺、可的松濃度顯著下降。近期有報道，硬膜外和硬腰聯合可使孕婦血糖降至危險低限，因此分娩過程中要監測血糖。

糖尿病孕婦的胎兒不能耐受母體低血壓，因此維持血壓穩定亦較為重要，但輸入大量高糖溶液可導致新生兒高血糖、高胰島素水平及隨之伴發的低血糖，因此建議輸不含糖的液體。另外，合適的體位以防止主動脈-下腔靜脈受子宮重力壓迫可改善靜脈迴流，同時保障孕婦氧供，並於分娩過程中監測胎心。硬膜外給葯需緩慢、每次少量以避免交感神經快速阻滯導致母體低血壓，若經上述處理血壓仍較低則給予麻黃素5-10mg。

擇期行剖宮產的病人必須選擇術晨手術，以便於圍術期血糖的控制。手術前一日晚仍需用常量胰島素，術晨，禁食停用胰島素以維持正常血糖。若血糖220 >2.5 0.9%NaCL, 125ml/hr

2．I型糖尿病孕婦擇期剖宮產的血糖控制

方法1：

（1）術前晚給常規量的胰島素，術晨停用胰島素。

（2）監測禁食血糖，若>120mg/dl，則推遲手術，輸注5%葡萄糖2.55mg/Kg/min，胰島素1-5U/hr，維持血糖濃度於70-120mg/dl，並至少穩定4小時再開始手術。

（3）若禁食血糖120mg/dl，推注1U胰島素，加快輸液速度。

（5）若血糖<70mg/dl，給予2-5gGS

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