中醫基於「六經欲解時」治療定時發熱

定時發熱臨床不鮮見，按照一般治法療效常不十分理想。近年來，隨著對五運六氣理論的揣摩與實踐，常藉仲景「六經欲解時」理論獲得意外捷效。茲分享臨床驗案如下。

定時深夜2點發熱

從「厥陰欲解時」論治

鄧某，男，78歲，2016年9月7日初診。因發熱半月收治入院，曾在某醫院住院11天，系統檢查未見明顯異常。追尋病史，患者訴發熱多於深夜2點，最高達39℃，稍有咳嗽咯吐黃白黏痰，納欠佳，寐欠安，不惡寒，輕度乏力，舌苔薄黃質淡紅，脈細稍滑。因查體及化驗檢查無特殊異常。從發熱伴有的癥狀看無惡寒、無噁心、無口渴等表現，但從發熱時間看符合「厥陰欲解時」（丑至卯時），故予烏梅丸改湯劑。方葯：烏梅35克，細辛3克，肉桂4克，川連5克，黃柏10克，當歸10克，党參10克，川椒4克，乾薑5克，制附片5克，2劑，濃煎300毫升，囑晚飯後、睡前各服150毫升。

二診（2016年9月8日）：訴第2天夜間2時發熱消失。

定時下午5點發熱

從「陽明欲解時」論治

曹某，女，77歲，2016年12月11日初診。因肺部感染收住入院。開始運用頭孢吡肟、美羅培南、利奈唑胺等抗感染治療11天後出現寒顫、發熱，且每於下午5點起發作，體溫最高39.1℃，運用多種中西藥無法退熱。邀余診視時，患者自感口苦，噁心欲嘔，口渴不顯，無頭痛身痛，無鼻塞，不咽痛，無咳嗽，胃納欠香，舌苔黃舌質暗紅，脈細弦滑。因考慮下午5點定時發熱，符合「陽明欲解時」（申至戌時），結合辨證，患者寓少陽樞機違和之像，故選用小柴胡湯合小承氣湯治療。藥用：党參10克，柴胡20克，黃芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大棗10克，生薑3片，枳殼10克，厚朴10克，生大黃10克（後下），2劑，水煎服。囑下午4點前服用1次，隔1小時再服用1次。

二診（2016年12月13日）：訴第一劑葯下午6點才煎好，未按要求服用，故第2天下午5點仍然發熱，後再三告之第2劑葯（2袋，每袋150毫升），一定在下午5時發熱前服完（下午4點前服用1次，隔1小時再服用1次）。因服藥正確，患者葯後半小時汗出熱退，第3天下午5點未再出現發熱，第4天患者即出院。

定時上午8點發熱

從「少陽欲解時」論治

陳某，男，55歲，2016年12月29日初診。右肺鱗癌行放療治療，20天前出現發熱，最高達39.8℃，在當地診為癌性發熱，曾用熱毒寧、地塞米松、吲朵美辛塞肛及中藥等治療20餘天效果不顯著。來診時，患者訴發熱多在上午8點左右開始，無惡寒，無咽痛，不咳嗽，無噁心嘔吐，口渴，兩腿乏力，胃納欠香，大便正常，舌苔薄淡黃質淡紅，脈浮弦滑。辨證屬癌毒戕傷、氣陰兩虛、邪正交爭，因患者發熱於上午8點左右，符合「少陽欲解時」（寅至辰時），選用小柴胡湯。方葯：党參10克，柴胡30克，黃芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大棗10克，生薑3片，7劑，加水濃煎，取葯汁300毫升，每次150毫升，於8點前服用小柴胡湯2次，隔1小時服用1次。晚飯後服用清暑益氣湯。方葯：党參30克，麥冬15克，五味子10克，生黃芪30克，當歸10克，蒼白朮各10克，青陳皮各6克，升麻5克，葛根15克，黃柏10克，六曲10克，澤瀉10克，7劑，加水濃煎，取葯汁300毫升，晚飯半小時後服用150毫升，余葯第二天同時服用。

二診（2017年1月19日）：告知，經上藥治療3天後，上午8點定時發熱即退，精神轉好，胃納漸開，後撤除小柴胡湯意，繼續調治。

定時中午1點發熱

從「太陽欲解時」論治

鄭某，男，84歲，2017年1月17日初診。發熱（T：38.9℃），血常規示：白細胞計數為15.68×109/L，中性粒細胞百分比為84.7%，胸部CT：右肺支氣管擴張，兩肺炎症伴有雙側胸腔少量積液，右下肺氣腫。曾在急診輸液運用抗菌素治療5天，發熱不退來診。原有右下肺腺癌病史3年，類風濕關節炎、強直性脊柱炎病史4年，慢性腎功能不全史4年。追問患者發熱每於中午1點開始發熱，伴口渴甚，咳嗽咯痰，量多色黃，質黏，胃納不香，舌質黯淡苔薄黃，脈細。從「太陽欲解時」（己至未時）論治。方葯：麻黃4克，細辛3克，制附片8克，杏仁10克，石膏60克（先煎），炙甘草5克，桑白皮10克，地骨皮10克，冬瓜子20克，生薏仁30克，蘆根30克，2劑，囑分別於11點前、12點前各服用1次。

二診（2017年1月19日）：訴葯服1劑，中午1點發熱明顯減輕，胃納好轉，2劑服完中午發熱即除，但訴夜間12點後煩熱明顯，測體溫37.1℃，咳嗽間作，痰少質黏，夜寐欠安，不易入睡，因思太陽與少陰為表裡關係，太陽病邪易於傳入少陰，從煩熱不寐時間看符合「少陰欲解時」（子至寅時），故予黃連阿膠雞子黃湯。處方：黃連8克，黃芩10克，白芍15克，阿膠珠10克，雞子黃1個沖服，2劑，囑睡前服用2次。

三診（2017年1月21日）：2劑服完夜間煩熱已除，夜寐也安。

分析討論

仲景「六經欲解時」是基於《黃帝內經》「三陰三陽」「開闔樞」有序的動態變化的時空方位概念，它揭示了六經三陰三陽與「天地相應」各有氣旺主時。六經病在陽盛陰消、陽衰陰長的時空轉換中，各藉其主氣隨其旺時可以向愈。定時發熱，預示人體正氣與病邪激烈較爭的病理狀態，尤其與人體的陽氣狀態有著密切的關係。根據發熱時間歸屬能夠確立「三陰三陽」「開闔樞」的氣化狀態，據此就不難判斷其病機關鍵，以便選擇動態靈活符合「天人相應」原理的準確治法，從而獲得事半功倍的效果。

案一，患者發熱特點是深夜2點開始發作，且10餘日定時出現，雖然運用各種退熱方法卻仍無良果。因深夜2點時值丑時，符合「厥陰欲解時」，此時為兩陰交盡、由陰出陽之時間節點。

柯琴言：「陰之初盡，即是陽之初生。」此時段易於出現陰陽氣不相順接，陰陽失調的情況。「陰陽各趨其極，陽並與上則熱」，治當守陰助陽，烏梅丸深得其法。正如陳修園所云：「味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而並治之。」烏梅味酸氣溫平，「能斂浮熱」「主下氣，除熱煩滿，安心」；黃連、黃柏味苦性寒，直折陽氣外越之勢，使陽氣內斂；細辛、肉桂、附子、蜀椒、乾薑辛熱溫陽散寒；人蔘補氣助陽；當歸養血補肝之體。整方寒熱並用，攻補兼施，剛柔並濟，以達守陰助陽之效。

案二，患者於下午5點定時發熱，而下午5時符合「陽明欲解時」。尤在涇曰：「申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱發於日晡，陽明病解亦於日晡。則申酉戌時為陽明之時，其病者，邪氣於是發，其解者，正氣於是復也。」此時發熱意味著陽氣合降受阻，故用小承氣湯通降以利陽收陰，恢復陽明之「合」。因患者同時具有「口苦、噁心欲嘔、默默不欲飲食、舌苔黃、脈弦」等柴胡證，故合用小柴胡湯和解樞機。開始因服藥時間不當，故無效，而第二劑改在發熱前服用立即獲得汗出熱退之效。此案也寓「必伏其所主」「先其病時予葯」之意。

案三，患者發熱定時於上午8點發作，屬「少陽欲解時」，實為陰氣漸衰陽氣漸生之時，少陽樞機郁而不達也致發熱。為順應天地生髮之氣，運用小柴胡湯利於陽氣生髮，便於樞機調達，故能使鬱熱解除就不足為奇了。因是癌症患者，癌毒傷正，氣陰被耗，脾運納遲，故同時配合清暑益氣湯，以扶正昇陽，故獲佳效。

案四，患者發熱於中午1點，符合「太陽欲解時」，此時自然界陽氣正旺，本能溫煦驅寒「欲解」。然因患者年事已高，又患腫瘤等疾，陽氣戕傷，正虛難敵陰寒之邪，太陽「開」機被遏故發熱。此時需要溫陽扶正禦寒開發，故選麻黃附子細辛湯溫陽開宣、驅寒達邪。因該患者另有「口渴甚，咳嗽咯痰，量多色黃，舌苔黃」等肺經痰熱之象，故配合麻杏石甘湯、瀉白散、葦莖湯意清肺經痰熱。服用2劑，不僅中午1點發熱消退，咳痰也緩。二診時「夜間12點後煩熱難寐」，

正符合「少陰欲解時」，故用黃連阿膠雞子黃湯滋陰清心，俾心腎既濟，則心神自安矣。

基於「六經欲解時」對判斷定時發熱的邪正相爭狀態、明確病位病機趨向以及指導選方治療等有重要價值。因此，我們在處理定時發熱時可以借力使力順勢而為，最終獲得正勝邪怯、順利退熱的效果。

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