乙肝感染者能否追二孩？可以保證胎兒健康嗎？

醫學指導/南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任、教授、博導彭劼

「醫生，我是乙肝患者，已經服用恩替卡韋抗病毒治療3年了。現在已經從『大三陽』變為『小三陽』，想問問是否可以停葯？因為我想生『二孩』了。」日前，南方醫科大學南方醫院「世界肝炎日」義診上，一名男性乙肝患者的提問頗具代表性。

記者了解到，得益於乙肝疫苗納入計劃免疫，國內5~15歲孩子乙肝病毒攜帶率不到1%，僅為0.94%，5歲以下兒童僅為0.32%，15歲以下人群的乙肝病毒攜帶率已降低到0.5%以下。但是，目前在我國仍然有大量的成人乙肝患者，而且相當一部分處於育齡階段。「全面二孩」政策放開後，要不要二孩對於他們來說，還多了一重因素要考慮：我的病情、我現在的治療方案，允許我「追二孩」嗎？乙肝母親和胎兒的安康都能保全嗎？

不同階段乙肝感染者備孕、孕期策略不同

南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任彭劼教授介紹，一般來說，從人體感染乙肝病毒後開始，若干年內會處於「免疫耐受期」，肝功能正常，這時是不需要治療的。

隨後進入「免疫清除期」，開始出現乙肝活動，免疫系統和乙肝病毒持續戰爭，部分人免疫功能好，可以把病毒清除掉，就進入病毒「不活動期」，其中有一部分人可能一段時間後進入「再活動期」，也有的人免疫清除期後一輩子都很穩定。因此，不是每個人都會完整經歷上述四個時期。但彭劼強調，乙肝抗病毒治療應該在出現了肝炎活動或再活動時治療。

那麼，育齡的乙肝病毒感染者就可以分為三類：懷孕前已經有乙肝活動、懷孕後才開始出現乙肝活動、懷孕前懷孕中乙肝均未發作。

1、懷孕後乙肝才開始發作。

還有一部分女性患者，在懷孕前沒有乙肝活動(未開始抗病毒治療)，懷孕期間才開始乙肝發作。彭劼表示，這種情況，轉氨酶輕度升高可以密切觀察；肝臟病變比較重的，可以使用替諾福韋或者替比夫定進行抗病毒治療。「儘可能頭三個月不用藥，把用藥時間盡量推後到懷孕第四、第五個月後。」

2、懷孕前已經開始抗病毒治療。

無論是男方還是女方，如果在「造人」成功之前任何一方使用干擾素治療的，都建議終止妊娠。

如果選擇的是口服核苷類藥物，對男性來說，不管口服什麼藥物都影響不大，「如果想要更加安全，可以在醫生的指導下把葯換成替比夫定、替諾福韋再備孕。」因此，文章開始那位提問的男患者，隨時可以準備要二孩，然而他是否可以停葯，則要根據其病情指標，另當別論。

對女性來說，如果應用的是妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可以繼續。如果應用的是恩替卡韋和阿德福韋酯，需要換用替諾福韋或者替比夫定繼續治療，不建議終止妊娠。「尤其是替諾福韋或者替比夫定，是妊娠期間乙肝抗病毒治療藥物首選。」

彭劼表示，在備孕和懷孕期間，除了婦產科常規檢查外，也應該到肝病門診進行諮詢及病情監測。假如在懷孕前已經開始口服抗病毒藥物治療乙肝，醫生會根據病毒載量、轉氨酶、之前是否有耐葯等情況，建議選擇哪種對孕期安全的藥物。但他強調，一旦懷孕前已經開始抗病毒治療的，不能停葯，「回顧性及前瞻性研究均發現，孕期使用替諾福韋、替比夫定，是非常安全的，不會增加出生缺陷的風險。反而，停葯會造成病情反彈，對母嬰健康都有影響。」

3、懷孕前懷孕中乙肝均未發作，但妊娠中後期病毒載量高。

彭劼表示，為了進一步減少乙肝病毒母嬰傳播，妊娠中後期乙肝病毒DNA載量大於2×106，可以在妊娠第24~28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定，建議在產後停葯，停葯後可以母乳餵養。

和進入了免疫清除期、為了控制肝炎活動而啟動抗病毒治療不同，此時服用抗病毒藥物，孕婦的肝功能正常，仍然屬於免疫耐受期，服用抗病毒藥物是因為乙肝病毒高載量，為了阻斷母嬰傳播而服藥，屬於預防性用藥(而非治療性用藥)。如果是治療性用藥，停葯時機是和普通乙肝患者一樣的，需要長期治療，分娩後不能停葯，因為停葯存在複發的風險。而預防性用藥不同，由於是短期服用，且孕婦處於免疫耐受期，停葯後病毒水平會回到服藥前水平，但由於免疫耐受，通常不會出現肝炎發作，這一點已有不少研究證實。

但是，也不排除有可能分娩後停葯與孕婦的肝炎活動期恰好重疊，也就是說，分娩後產婦也剛好進入免疫清除期，如果出現這種情況，對於符合抗病毒治療的條件者，給予啟動抗病毒治療。因此，對於產後停葯的產婦，應該密切觀察肝功能的變化情況，根據肝功情況，做出相應處理。

乙肝媽媽可以放心母乳餵養

母乳餵養的好處已經越來越為大眾所知，然而不少乙肝媽媽十分擔心，乙肝病毒會不會在母乳餵養的過程中傳播給寶寶？

彭劼表示，並不需要擔心，研究顯示，母乳餵養不會增加乙肝傳播的風險，還是提倡進行母乳餵養。

對於進行了乙肝母嬰阻斷的寶寶，怎麼才知道是否阻斷成功、有沒有傳染上乙肝病毒呢？他指出，可以在寶寶7月齡的時候進行乙肝兩對半篩查，如果沒有感染但是發現未產生抗體、抗體滴度很低的，可以及時補種一針乙肝疫苗進行加強免疫。記者伍仞通訊員李曉姍

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