腹滿時痛下痢的臨床治療283期

今日練習

羅某，男，70餘歲，身體頗健，年雖老，仍勤於農活。

某日農活時下大雨，患者淋雨後，次日出現心下脹滿，按之心下板硬疼痛，患者將磚頭烘熱後熨患處，覺輕快。伴厭食，納差，口乾口苦，噁心嘔吐，一日二行，小便黃濁，大便溏，舌苔黃膩，脈滑數。

處方：__湯。二劑

服上藥後心下脹滿大減，納增，心下壓痛消失，舌苔白膩，脈滑。再以原方加味善後。

答案下期公布

上期答案：桂枝加大黃湯、理中湯加味

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：腎氣丸的臨床應用【282期】

上期原醫案

喬某，男，23歲。素體健鮮病，今年盛夏之際，過食西瓜。恣意取涼，脾陽受伐，胃腸積滯，症見下痢赤白，里急後重，腹痛拒壓。

某醫用慶大黴素、痢特靈等藥物治療，時有好轉，繼而複發，已遷延兩月之久。本當消導攻下為治，詢知有時發熱、自汗出等營衛不和癥狀。

營衛不和者，脾胃損傷也，以脾為營之源，胃為衛之本。營虛則血不藏，衛虛則氣不固，是以下痢赤白。

如是單純攻逐顯屬不當，宜表裡同治。

仲聖制桂枝加大黃湯，可外和營衛，內導積滯，姑效之以試牛刀。擬：桂枝10g，白芍20g，炙草6g，川軍10g，杏仁10g，生薑10片，紅棗5枚，二劑。

二診：葯後瀉膿便數次，腹痛止，後重除，胃納不馨，大便溏稀，日一二行，多便於上午，雙足發冷，口乾口苦，思飲。舌淡紅，苔白微膩，脈弦細。

此積滯已去，中陽未復，寒熱不調之象也。擬黃連理中湯加味治之：黃連6g，乾薑10g，党參10g，白朮15g，炙草6g，茯苓10g，三劑。

三診：大便日趨正常，雙足轉溫，納谷增，口苦止。

舌淡紅潤，脈象弦滑。此中陽漸復，脾運得健之佳兆也。原法不變，循序漸進。

擬：党參10g，白朮15g，乾薑6g，炙草6g，陳皮10g，茯苓10g，三劑。

學習經典

《傷寒論》第279條：太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

各家論述

《金鏡內台方議》：與桂枝湯以和表，加芍藥、大黃以攻其里。且赤芍藥性涼，而能瀉血中熱，大黃能除其實、瀉其脾也。

《古方選注》：大黃入於桂枝湯中，欲其破脾實而不傷陰也。大黃非治太陰之葯，脾實腹痛，是腸中燥屎不去，顯然太陰轉屬陽明而陽道實。

故以姜、桂入太陰昇陽分，殺太陰結滯，則大黃入脾反有理陰之功，即調胃承氣之義。燥矢去，而陽明之內道通，則太陰之經氣出注運行而腹痛減，是雙解法也。

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