「特異性方證」是醫學的最高境界？

中醫書友會第1180期

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I導讀：本文中，肖相如老師提出了他關於方證和辨證論治的觀點，「如果這個證連可能適用等級的方都沒有的時候，才需要『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』。」小編相信大家肯定有話要說，肖老師也想和大家一起討論，評論區見吧~（編輯/王超）

（另：靈蘭中醫APP也開放評論功能了，可以實時登出，也歡迎大家在裡面聊聊~）

一、方對證的適用程度不同

從桂枝湯證的部分條文可以看出，方對證的適用程度並不一樣，根據《傷寒論》的原文，可做如下區分。

1 「特異性方證」等級：主之

這是桂枝湯適應證中的最高等級，方和證之間具有特異性的關聯，用桂枝湯具有藥到病除的特效。原文第12條、第13條屬於特異性方證等級。

2 一般適用等級：宜

「宜」的一般適用等級不如「主之」的「特異性方證」等級那麼好，就是有效率和有效程度都比「特異性方證」等級差一點，但也只有這種選擇是最好的。原文第42條、第57條、第53條、第54條等，屬於一般適用等級。

3 可能適用等級：與或可與

「與或可與」的可能適用等級比「宜」的一般適用等級又差一點，就是有效率和有效程度都比一般適用等級又差一點，但也只有這種選擇是最好的。原文第15條、第25條等，屬於一般適用等級。

4 不適宜等級：不可與

不適合用桂枝湯，也可以理解為桂枝湯的禁忌證。原文第16條後半段、第17條、第19條等，屬於不適用等級。

5 無方可用等級：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之

如果這個證連可能適用等級的方都沒有的時候，才需要「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」而張仲景提出的這一原則被認為是辨證論治的理論淵源。也是《傷寒論》確立了辨證論治原則的主要根據。

「特異性方證」，就是方和證之間具有特異性的關聯，可以達到藥到病除的特效，具有精準、快捷、高效的特徵。《傷寒論》中「主之」的方證絕大部分屬於「特異性方證」。

證是中醫的治療對象單位，方是中醫的治療手段單位。證和方之間的關聯程度決定療效的好壞。「特異性方證」，是證和方之間關聯程度最高的級別，也是醫學所能達到的最好療效，即藥到病除，亦即特效。

《傷寒論》的核心是方證，但方證之間的關聯程度並不一樣，有主之、宜、可與、不可與的區分。區分的根據是某證用某方後療效的好壞和副作用的有無或多少。

其中，只有「主之」的方證之間關聯程度最高，可以達到藥到病除的特效，屬於「特異性方證」，所以，「特異性方證」是方證中的精華。

總結一下：方證是《傷寒論》的核心；「特異性方證」是方證中的精華，是醫學的最高境界。

「特異性證」，由特異性要素或者特異性的組合構成，針對特異性的方。

1 特異性要素

如「往來寒熱」，就是小柴胡湯證的特異性要素，見到「往來寒熱」，就是小柴胡湯主之。

2 特異性組合

如惡寒、發熱、汗出，就是桂枝湯證的特異性組合，見到這一組合，就是桂枝湯主之；惡寒、發熱、無汗，就是麻黃湯證的特異性組合，見到這一組合，就是麻黃湯主之。

「嘔而發熱」，就是小柴胡湯證的特異性組合，凡是「嘔」和「發熱」並見，就是小柴胡湯主之。

1 怎麼才能找到「特異性方證」？

那就要背熟《傷寒論》。凡是「主之」的方證大部分是「特異性方證」。對臨床而言，這顯然不夠，那就透徹地研究《傷寒論》，自己再摸索。

吉林的一位慢性腎衰患者，感染髮燒，西醫治療半月不能退燒，聽病友說我能治療這種發燒，其子專程來北京找我，授其小柴胡湯原方，其子因怕耽誤時間，用手機發回吉林，服1劑燒退。

慢性腎衰合并發燒和小柴胡湯之間具有特異性的關聯，就是小柴胡湯對慢性腎衰合并發燒有特效。這是我摸索的「特異性方證」。仿《傷寒論》成例，可表述為：慢性腎衰合并發燒者，小柴胡湯主之。

2 慢性腎衰合并發燒為什麼用小柴胡湯主之？

小柴胡湯是少陽病的主方，《傷寒論》中的少陽病又是什麼呢？

我認為，少陽病最本質的特徵是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢。

少陽病最具有特徵性的表現是往來寒熱，現在絕大多數的人都認為往來寒熱是邪在半表半里的表現，其實半表半里是成無己在《註解傷寒論》中提出來的一個錯誤概念。

張仲景在第96條提出了少陽病的主證往來寒熱，接著在第97條對此進行解釋：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時」。

血弱氣盡，腠理開，顯然是人體正氣虛弱在先；正邪分爭，就是正邪雙方相持不下，互有勝負。一個不太強盛的正氣遇到了一個同樣不太強盛的邪氣，正氣欲祛邪外出卻不能一鼓作氣，邪氣欲侵入人體也不能長驅直入，就形成了特有的臨床表現往來寒熱。

除了往來寒熱，在《傷寒論》中還有足夠的證據證明少陽病是正氣不足的。

第265條：「傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽」，弦屬少陽，細就是正氣不足。熱入血室的治療可用小柴胡湯，熱入血室的特殊性就是在婦人經水適來適斷的時候，婦人經期的體質狀態顯然與血弱氣盡類似。少陽病的主方小柴胡湯用了人蔘、甘草、大棗。

3 《傷寒論》中怎麼用小柴胡湯呢？

在《傷寒論》中用小柴胡湯的條文一共有18條，其中有8條提到了發熱：往來寒熱（第96條）、嘔而發熱（第379條）、身熱惡風（第99條）、頭痛發熱（第265條）、差後發熱（第394條）、發潮熱（第229條）、熱入血室（第144條）、黃疸發潮熱（231）。

由此可見，小柴胡湯是退燒的方。

是否所有的發燒都能用小柴胡湯呢？顯然也不是！

如果發燒與惡寒並見，那是太陽病的發燒，就需要用麻黃湯或桂枝湯；如果發燒不惡寒，反惡熱，那是陽明病的發燒，就需要用白虎湯或承氣湯；小柴胡湯治療的是少陽病的發燒。

少陽病的發燒是往來寒熱，往來寒熱代表的病機是正氣已顯不足，由此可以引申，凡是正氣不足的發燒都可以用小柴胡湯，如老年、小兒、孕婦、產婦、婦女經期、大病、久病等特殊的人群。

少陽是喜嘔的，第96條提到的少陽主證除了往來寒熱，還有心煩喜嘔，第149條有「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱」，第379條「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」。

少陽的腑是膽，邪入少陽影響膽的功能，膽病會及胃，因為膽為木，胃為土，木克土。《靈樞.四時氣》說：「邪在膽，逆在胃」，如果嘔吐與發燒並見，說明這個發燒是少陽的發燒，也是小柴胡湯的主治範圍。

4 慢性腎衰合并發燒者，小柴胡湯主之。

有了上面的基礎，「慢性腎衰合并發燒者小柴胡湯主之」就變得理所當然。

慢性腎衰是慢性病、大病、久病，正氣虛弱是肯定的，如果發燒就是正氣虛弱的發燒，這是小柴胡湯的適應證；

慢性腎衰由於酸鹼平衡紊亂酸中毒，尿毒症毒素刺激胃粘膜，絕大多數的病人都會出現嘔吐，有的甚至貫穿於疾病的始終，如果發燒，就是嘔而發熱了，這也是小柴胡湯的適應證。

因此，就有了「慢性腎衰合并發燒者，小柴胡湯主之」的結論；慢性腎衰發燒的證和小柴胡湯的方之間就有了特異性的關聯。

《傷寒論》留給我們最珍貴的東西是什麼？就是「特異性方證」。

張仲景為什麼被尊為「醫聖」而毫無疑義，就是因為他發現了這麼多的「特異性方證」，且經歷了數千年的考驗，屢試屢效，百試不爽。

也就是說，張仲景對醫學最傑出的貢獻是「特異性方證」，沒有人在這個領域超越張仲景。

醫學的終極目標就是要找到特異性的治療方法，也就是我們常說的特效藥。「特異性方證」就是找到了與證對應的特異性的方。

「特異性方證」的運用沒有辨證論治的過程，是因為證與方的關係已經確定，臨床運用的時候可以省略辨證論治的過程，因而才使「特異性方證」具備了精準、快捷、高效的優勢。

學習《傷寒論》學什麼？學張仲景已經確立的「特異性方證」，在此基礎上，根據自己的研究領域拓展特異性方證。還以小柴胡湯為例。

張仲景已經確立的「特異方證」有：

往來寒熱者，小柴胡湯主之；嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

根據張仲景的理論稍加拓展的「特異方證」有：

正氣不足的發熱，小柴胡湯主之。

根據我自己的研究領域腎病稍有拓展的有：

慢性腎衰發燒者，小柴胡湯主之；慢性尿感發燒者，小柴胡湯合導赤散主之。

如果一個方能夠升華成「特異性方證」，一個醫生有能力將一個方升華成「特異性方證」，運用的時候辨證的過程就可以省略了。

名醫為什麼看病又快又好，就是因為他們掌握了「特異性方證」。能不能掌握張仲景已經確立的「特異性方證」，有沒有能力將經方名方升華成「特異性方證」，是衡量一個醫生水平的重要標準。

如果一個醫生掌握了五十個「特異性方證」，治療的病人中有三分之一運用的是「特異性方證」，在人們的心目中，這個醫生一定是神醫。

顯然，「特異性方證」，才是醫學的最高境界！

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