7 個角度分析：抗腫瘤藥物的合理應用

抗腫瘤葯根據藥物來源、化學結構與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類（見表 1）。

正確合理地應用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質量，降低死亡率、複發率和藥物不良反應發生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。

腫瘤科合理用藥主要涉及特殊用藥方法、用藥人群、注意事項等 7 個方面，本文將通過具體的實戰為大家一一介紹。

1. 特殊人群禁用

多柔比星能透過胎盤，有引致流產的可能，因此嚴禁在妊娠初期的 3 個月內應用。妊娠期婦女用該品後，對胎兒的毒性反應有時可長達數年後才出現。

註：

有用藥禁忌的患者如必須用藥且無更好的替代藥品時，醫生可權衡利弊，在與患者充分溝通、知情同意的情況下謹慎使用該葯，力求使患者獲得最大益處。

2. 特殊給葯途徑

一般情況下，全身化療採用靜脈、肌內或口服給葯。但在某些情況下改變給葯途徑可以加大局部殺滅腫瘤的力度，減少對全身的不良反應。主要有：

（1） 腔內注射：包括胸腔、心包腔和腹腔內化療，常用藥物有：順鉑、卡鉑、絲裂黴素、塞替派等。

（2）動脈插管化療：對局限性的腫瘤為了提高局部的藥物濃度，可採用動脈介入灌注藥物治療，例如肝癌的肝動脈介入，頭頸部癌的頸外動脈插管等，可選擇的藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑、絲裂黴素等。

（3）鞘內注射：常用於治療腦膜白血病或淋巴瘤，或其他實體瘤中樞神經系統內的轉移，也可將抗腫瘤葯直接注入腦脊液。

（4）局部注射：將抗腫瘤葯直接注射到腫瘤內，常用於淺表腫瘤的局部治療和肝癌、肺癌等的姑息治療。

舉例

1）依託泊苷注射液靜脈推注。

分析：依託泊苷注射液屬細胞周期特異性藥物，其作用位點是拓撲異構酶 Ⅱ。由於其與 DNA 拓撲異構酶Ⅱ的結合是可逆的，並作用於細胞周期中持續時間較長的 S 期、G2 期，因此血葯濃度持續時間長短比峰濃度更重要，且高峰濃度 (>5～10 mg/L) 與嚴重的骨髓抑制有關，故一般採用靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時間不少於 30 min。

2）長春瑞濱靜滴。

分析：長春瑞濱靜脈泵葯外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對靜脈刺激也很大，會造成靜脈硬化，所以必須將之溶於 0.9% NS，於短時間內 (15～20 min) 靜脈推注，然後再靜滴 0.9% NS 沖洗靜脈。

3. 用法和用量

臨床上常根據體表面積來計算化療藥物的標準劑量，根據藥物特性和腫瘤類型設計聯合化療方案，單用或聯合用藥劑量會有所不同，治療方案也有多種，如：大劑量間歇給葯、短期連續給葯、序貫給葯等。

舉例

1）注射用鹽酸吉西他濱 1 日 2 次使用。

分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時間的延長和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般 1 日 1 次使用。

2）注射用鹽酸阿糖胞苷 1 日 2 次使用，間隔 8 h。

分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時，加大劑量可增加敏感性。故臨床有採用小劑量、中劑量、大劑量 3 種，而大劑量、中劑量使用時必須間隔 12 h。

3）替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時連用 6d。

分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時一般連用 5d，如連用 6d 為療程過長。

4. 溶媒

1）吡柔比星溶解於 5% GS：該葯在 0.9% NS 中因溶媒 pH 的原因，可導致效價降低或出現渾濁。

2）依託泊苷使用 0.9% NS：該葯在 GS 或 GNS 中，可形成微細沉澱而失效。

3）表柔比星使用 0.9% NS：該葯在 GS 中降解速度快，1 h 降解率>5%，12 h 降解率>50%。

5. 聯合用藥

抗腫瘤葯聯用時，藥理作用疊加，毒副作用亦疊加，具有相同毒性作用的藥物不宜配伍使用，避免毒性疊加對機體造成更加嚴重的損害。

舉例

1）蒽環類藥物

具有心臟毒性，在與其他具有心臟毒性的葯聯合應用時應慎重，如多柔比星與米托葸醌或絲裂黴素合用會加重心臟毒性，應降低多柔比星的總劑量。

2）順鉑

與多柔比星合用可能導致白血病；與異環磷醯胺合用會加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。

3）絲裂黴素

與他莫昔芬合用有增加導致溶血性尿毒症的風險；與長春鹼、長春瑞濱合用可致突發性肺毒性，合用時應監測病人是否有支氣管痙攣現象。

4）門冬醯胺酶

與甲氨蝶呤同用時，可通過抑制細胞複製的作用而阻斷甲氨蝶呤的抗腫瘤作用。

6. 用藥順序錯誤

未根據藥物的藥理葯動學特點合理安排聯用藥物使用順序，從而導致藥效降低或不良反應增加的。

1）食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，後用紫杉醇注射液靜脈滴注聯合化療。

分析：在聯合化療藥物的實施上，合理地序貫應用可在多個環節上殺滅癌細胞。

紫杉醇與順鉑分別屬於周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類作用機制不同的藥物聯合化療時，根據藥物代謝動力學的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑後再給紫杉醇，可使本葯的消除率降低約 1/3，產生更為嚴重的骨髓抑制。

2）先用氟尿嘧啶靜脈注射，後用甲氨蝶呤靜脈滴注。

分析：根據藥物藥效學的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可導致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥後 4～6 h 後再用氟尿嘧啶則可產生協同效果。

7. 有配伍禁忌

1）甲氨蝶呤

可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少症，因此與其他抗凝藥物同用時應慎重。甲氨蝶呤與糖皮質激素配伍血葯濃度升高，導致毒性增加；與青黴素類配伍使體內清除率降低導致中毒。

2）替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。

尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈鹼性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強的藥物合用。

3）伊立替康有抗膽鹼酯酶活性。

可延長琥珀膽鹼的神經肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽鹼酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應；與地塞米松合用可進一步抑制淋巴細胞，增加出現高血糖的危險。拓撲替康與地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌。

討論

臨床上，哪些抗腫瘤葯只能用糖水配？哪些葯只能用鹽水配？

返回腫瘤時間，微信對話框回復聖誕就知道！

責任編輯：張小熊