劉渡舟版「東垣名方全講」
中醫書友會第1089期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：都說「外感法仲景，內傷法東垣」，今天找到劉渡舟老談自己臨床應用東垣方的心得分享，大家好好學習。（編輯/王超）
東垣方的臨床運用
作者/劉渡舟
補中益氣湯
病案一：內傷發熱
平某，男，37歲。素體虛弱，肝胃不和。十月中旬某日，突然發生吐血，咳嗽。伴見午後發熱，飲食衰減，周身倦怠無力，二便尚調，其脈虛數，舌質淡，苔薄白。初用「加味救肺湯」，服二劑後咯血雖止，轉增腹痛，泄瀉，煩悸，脘悶，不欲食，午後發熱達39℃，脈仍虛數。辨為虛勞腹痛，用小建中湯建中氣，緩里急，服藥後腹痛果愈。但仍發熱不退，周身無力，頭暈少氣，不思飲食，腹瀉不止，脈象同前。此「陰火上乘土位」，清濁失調之變，乃用東垣補中益氣湯，另加生甘草6克以瀉心包之熱。服一劑即覺減輕，略事加減，三劑後體溫正常，腹瀉止，食慾逐漸增加。改用歸脾湯進退而愈。
病案二：內傷發熱
李某，女，35歲。得病已數月，心煩口乾，氣弱食衰，周身發熱如同火灼，必須將後背貼靠家中方石築砌之牆方覺涼爽。月經每來必多，下肢浮腫，動作乏力。大便時有溏瀉，小便微黃，脈大而無力，舌質淡苔薄白。曾服滋陰涼血之方，非但無效，反增胸悶而納呆不食。當從內傷脾胃，清陽下陷，陰火乘於心胸辨治。
黃芪9克，人蔘6克，生、炙甘草各6克，當歸6克，陳皮3克，柴胡3克，升麻3克，葛根3克，生薑3克，大棗3枚。
服三劑，心煩，口乾等已去，燥熱有所改善。上方加知母、黃柏各3克，連服六劑而熱退。改服參苓白朮散鞏固。
病案三：習慣性流產
酒某，女，32歲。每次懷孕至三個月左右，即自行流產，已連續發生三次。現又懷孕已三月，胎漏見紅，腹內下墜，腰酸，白帶極多，食少體倦。舌淡苔白，脈滑無力。此脾虛濕盛，清陽不升，中氣不足則胎元不固；濕滲於下則帶下淋瀝。治療必須補脾升清，去濕固本，胎氣方能安和。
黃芪12克，党參12克，白朮30克，當歸9克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，杜仲9克，續斷9克，陳皮3克。
服三劑，帶下已止，腹墜腰酸明顯減輕，但漏紅未止。轉用膠艾四物湯加炙甘草10克，服三劑後，血止胎安。
病案四：腹瀉脫肛
郎某，男，56歲。患大便溏泄，每日三四次，伴發脫肛。飲食減少，體疲無力，屢治無效。面黃舌淡，脈緩軟無力，一派脾虛之象昭然若揭。
黃芪12克，人蔘9克，白朮9克，土炒當歸6克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，生薑3克，大棗3枚，鱉頭1個(荷葉包，煅透)。
服六劑，腹瀉與脫肛不發，又將方中人蔘改為党參12克，續服六劑而愈。
調中益氣湯
病案五：會陰下墜
郝某，男，38歲。自訴前後陰之間(即會陰部)下墜已數年，抽搐酸脹，如有物嵌頓其中，似欲大便而不能，脹塞極苦，久立則更甚，小便不利。脈軟，按之無力，舌苔白滑而膩。此脾虛而清陽下陷，濕氣下流，結於會陰，升降不能，所以重著難拔。治當補脾運濕，昇陽舉陷。
黃芪12克，党參12克，蒼朮9克，白朮9克，黃連3克，黃柏3克，柴胡3克，升麻3克，陳皮3克，葛根3克，姜棗為引。
此方化裁進退，約服三十劑而愈。
【解說】調中益氣湯由保元湯加升麻、柴胡、蒼朮、陳皮、黃柏而組成。本方與補中益氣湯均治內傷脾胃，但本方重在清濁相干而兼濕熱。所以脈雖大但無力，沉取反澀，證以二便不調，泄瀉膿血為主。本案清氣下陷，濕凝會陰，而見小便不利，更見舌苔白膩，濕盛久必蘊熱，故服調中益氣湯而效。
昇陽益胃湯
病案六：帶下淋瀝
魏某，女，28歲。小產之後，續髮帶下淋瀝，色白清稀，甚則小腹下墜。因帶下太多，致使婦科無法外查。舌淡苔白，脈弦緩無力。證屬脾氣虛衰，清陽下陷，濕氣不運，注入沖任，化而為帶下。
黃芪12克，党參12克，白朮30克，炙甘草6克，柴胡3克，升麻3克，防風3克，羌活3克，獨活3克，黃連3克，半夏10克，茯苓10克，澤瀉10克，陳皮6克，白芍6克。
服六劑，帶下減輕三分之二，體力有所增加。又服六劑而帶凈。
病案七：皮膚皸裂
李某，女，43歲。兩手掌大小魚際部位，胸部及股腿等處皮膚皸裂，縱橫交錯，乾燥疼痛而癢。飲食無味，體疲肢倦，兩臂疼痛，面色萎黃不澤，月經一月再行。舌質淡，脈軟無力。證屬脾元不足，不能上奉心肺，陰火復乘其位，氣血不布，不能熏膚、充身、澤毛，故有此變。
党參10克，白朮6克，生、炙甘草各6克，黃柏4.5克，防風4.5克，羌活4.5克，獨活4.5克，葛根6克，白芍6克，柴胡3克，升麻3克，生地3克。
並以豬油二兩，杏仁一兩搗成泥，將油熬化，倒入杏泥，調勻成膏，外用擦手。
服藥四劑，外用一劑而愈。
【解說】飲食勞倦，內傷脾胃，元氣不足，清陽下陷後，不但引發下焦陰火上沖，還可發生脾濕下流，蘊郁下焦的各種病變。所以，在內傷分類上，有濕多熱少，熱多濕少及濕熱參半的三種不同情況。針對這三種差別，東垣設昇陽益胃湯、補脾胃瀉陰火昇陽湯和調中益氣湯分別治之。昇陽益胃湯由六君子湯加黃芪、黃連、柴胡、防風、羌活、獨活、白芍、澤瀉組成，凡內傷氣虛，濕多熱少，清氣不得上升者宜服此方。
寒脹中滿分消湯
病案八：中滿腹脹
徐某，女，24歲。患大便溏瀉已二年多，每日三四次。逐漸發展為中滿腹脹，從心下至少腹脹悶不堪，尤其以進食後為甚。飲食乏味，帶下多，手心灼熱。西醫診斷為「腸系膜淋巴結核」，按結核治療無效。其人舌質淡嫩，苔薄白，脈沉弱無力。此證屬脾虛有寒，中氣不運，清陽下陷，濁陰在上；又帶下多而手心熱，正是東垣所謂內傷之熱。
黃芪10克，党參10克，當歸10克，茯苓10克，厚朴10克，半夏10克，豬苓10克，澤瀉10克，黃連6克，吳茱萸6克，生薑6克，草蔻仁6克，蓽澄茄6克，益智仁6克，乾薑3克，川烏3克，黃柏3克，麻黃3克，柴胡3克，升麻3克。
服五劑而效，腹脹減輕；再服五劑，大便成形而欲食；又服五劑，帶下止，腹脹消而手心不熱。
【解說】中滿腹脹，有寒熱之分。飲食勞倦，損傷脾胃，不能運化精微，水谷聚而不散，便成脹滿。《素問?至真要大論》雖然有「諸脹腹大，皆屬於熱」之說，但東垣認為，從臨床所見，「大抵寒脹多而熱脹少，治之者宜詳辨之」。並且提出：「中滿治法，當開鬼門，潔凈府。開鬼門，謂發汗也；潔凈府者，利小便也。中滿者，瀉之於內，謂脾胃有病，當令上下分消其濕。下焦如瀆，氣血自然分化，不待泄滓穢；或如大實大滿，大小便不利，從權以寒熱葯下之。」(《蘭室秘藏?中滿腹脹門》)，這就是東垣寒脹中滿分消湯的治療作用。
益氣聰明湯
病案九：耳鳴耳聾
葛某，男，30歲。右耳鳴響，以夜深人靜或晨起時最為明顯，而且耳聾不聰。體疲無力，大便不暢，小便頻短。舌質嫩，脈沉弦無力。曾服滋陰潛陽，平肝息風方葯數十劑而不效。此脾氣虛而清陽不升，下焦陰火上犯清竅。東垣之法，於升中求降，補益脾胃元氣則陰火自能復其位。
黃芪12克，党參12克，白芍12克，炙甘草10克，葛根6克，蔓荊子6克，柴胡3克，升麻3克，黃柏3克。
服四劑則效，又服六劑耳鳴止，而聽力恢復正常。
病案十：目障不明
李某，男，48歲。患左眼中心性視網膜炎，視物不清，眼前有黑影如棱形，甚則遮覆視野。目澀無淚，神光不見，視力下降至0.4。舌質淡嫩，脈虛大。此清陽不能上奉，精血又虧於下。
黃芪12克，党參12克，白芍12克，炙甘草10克，升麻3克，防風3克，葛根3克，黃柏3克，藁本3克，石斛12克，菟絲子12克。
服七劑後，目中不覺乾澀，眼前黑影變小。上方減去防風、藁本，加黃芪至18克，杞子10克。又服三劑後，查視力上升為0.9。轉用補益肝腎，以杞菊地黃湯加當歸、白芍、覆盆子、酸棗仁，又服十劑，視力上升為1.2。眼底鏡檢查：視網膜水腫及炎症皆消。
【解說】《靈樞?邪氣臟腑病形》說：「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅，其精陽氣上走於目而為睛，其彆氣走於耳而為聽。」《靈樞?大惑論》又說：「目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。」所以，頭目清竅靈愚與否與脾胃氣的盛衰有密切關係。若因饑飽勞行損傷脾胃，生髮之氣既弱，其營運之氣不能升，且五臟六腑之精無所稟受而不能上注，邪塞空竅，耳目等清靈之官失其聰明。因此，治宜補益脾胃之氣，使精陽氣上走清竅則能耳聰目明。
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