科普：癲癇的外科治療

癲癇即俗稱的「羊角風」或「羊癲風」，是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。 大多數癲癇病人經系統藥物治療可得到良好的效果，但由於長期用藥可致中毒及智力、性格、行為等方面的不良改變。約有 25% 是藥物不能控制的，這種稱為難治性癲癇，對於難治性癲癇的治療就可以採取外科手術的治療。對於明確定位明確的採取術中深部和皮層電極檢查，病灶切除； 定側定不了位的，可以採取胼胝體切開、腦立體定向手術、VNS（迷走神經刺激術）、DBS等手術方案。

據歷史記載，從 1886 年 VictorHorsley 笫一例癲癇外科手術起， 癲癇外科手術治療的發展己經歷了 100 余年，是功能性神經外科的主要組成部分之一。通過外科手術的方法，切除致癲癇灶，阻斷癲癇放電的擴散路徑，降低大腦皮質的興奮性來控制癲癇發作，目前從理論上和方法上都取得較大進展。我國在 20 世紀 50 年代初期，段國升、馮傳宜、趙雅度等教授報道了「外傷性癲癇」病人在腦皮質電圖監測下行腦皮質致癇區和瘢痕的切除術，開創了我國現代癲癇外科治療的先河。 1991 年在山東曲阜召開了首屆全國癲癇外科學術研討會，成立了全國癲癇外科協作組，制定了病人選擇和治療的規範，對我國癲癇外科治療起了良好的促進作用。

一、癲癇確診的方法及重要性

（1）癲癇確認的方法

診斷的方法有腦電圖(EEG，V-EEG)、腦磁圖(MEG)、單光子發射斷層掃描成像(SPECT)/ 正電子發射斷層掃描(PET)、CT、MRI、fMRI 和 MRS(質子磁共振頻譜分析)以及經顱電、磁激發皮層成像(TES 和 TMS)等。但是，EEG 是癲癇診斷與分類上的主要手段，具有較高的臨床應用價值，特別是 VEEG 偶極子定位。CT 掃描可發現多達 30%～50% 的可疑致癇病灶，但不少仍屬非特異變化。MRI 較 X 線攝片、CT 更能敏感地測出致病灶變化。SPECT、PET 可證明部分性複雜癲癇在發作間歇期局部神經元葡萄糖和氧代謝的改變，幫助癲癇灶定位。MRS 以頻譜成像技術顯示並分析不同生化物質在磁場不同的共振頻率，可得到腦組織生化代謝信息，利用質子磁共振頻譜分析可測出腦內病灶區域的 N- 乙醯天冬氨酸(NAA)信號變化和膽鹼(C h o )信號，乙酸(C r )，γ- 氨基丁酸(GABA)，乳酸，谷氨醯胺，谷氨酸，丙氨酸和其它神經化學分子，而這些變化正是致癇灶內神經元脫失和膠質化的反映，可用於致癇灶的定位，特別是對 TLE 癲癇灶定位，且這種方法是無創傷性。目前採用多影像整合技術，提高致癇灶定位。

（2）癲癇確診的重要性

確定癲癇產生灶是臨床最重要的問題，至今還沒有一個單獨方法或聯合診斷檢查能精確地確定癲癇灶位置和範圍。儘管聯合應用影像學及侵襲性腦電監測可以有效地解決癲癇灶定位問題，但是， 癲癇灶不但包括癲癇發生的病理區，往往病理區的周圍還有額外的癲癇產生區。

癲癇外科治療還有一個難題就是癲癇外科治療既要切除可能引起癲癇發生的腦組織，又要保留重要的大腦功能，並且很可能這些組織就是癲癇產生區，如果被切除，就有可能產生嚴重併發症導致生活質量下降，使病人更加痛苦。所以，癲癇的診斷目的在於判定是否為癲癇，其次再確定癲癇的致癇灶部位。

二、癲癇灶術前定位技術

對於抗癲癇藥物治療確實無效的病例，才能進一步考慮手術治療的可能性，因為手術畢竟有一定的風險，盲目的手術不但不能終止發作，相反還會引起手術的合并症，如偏癱、失語、記憶力減退等。癲癇的外科手術應該非常慎重。

（1） 癲癇灶的概念：癲癇灶即腦異常放電的一個區域，其異常放電可以明確導致癲癇灶臨床發作，切除該區域可以使癲癇發作消失。 為了確認癲癇灶位置及其毗鄰，我們使用不同診斷方法——癲癇癥狀學、電生理、解剖影像學、功能性影像學等資料綜合分析，因而出現臨床上棘波灶癲癇激動區、癲癇發作啟始區、癲癇發作癥狀區、腦功能和代謝異常區、致癇病損區等五個區域。一個理想手術，這五個區域應高度重疊，這樣手術後癲癇可停止發作。否則要從細權衡每一區域相對重要性來定位。

（2） 癲癇源的精確定位：一般從下面幾方面綜合分析。癲癇外科手術主要依據癲癇源的精確定位，癲癇源的精確定位一般從下面幾方面綜合分析.

（3） 癲癇發作的臨床資料：癲癇發作是由於大腦神經元的異常過度放電，在臨床上產生各種類型的癥狀和體征。除醫師現場看到病人癲癇發作外，所有有關癲癇發作及癲癇的診斷都是回顧性的，通過仔細地詢問病史，根據癲癇發作狀態大部分可判定癲癇發作類型，某些臨床癥狀和體症對癲癇源定位有非常重要的價值。如幻嗅、閃光、失語，一側肢體麻木或抽搐等。

（4） 神經影像學：頭顱 CT、MRI 的影像學異常有時和癲癇源病灶一致，有時並不一致。如果僅僅根據影像異常進行手術切除，往往效果較差。要和其他檢查，如 EEG、SPECT、PET、MRS 等檢查結合起來綜合考慮定位。

（4）通過腦電圖(特別是視頻腦電圖 V-EGG)，皮層電極及深部電極腦電圖、腦磁圖檢測，確定不斷刺激大腦產生持續異常放電的腦皮層激動區和引起異常發作的最初持續放電腦皮層發作啟動區。

（5）使用 EEG、SPECT、PET、MRS，確定與癲癇有關的腦機能和代謝異常區。

（6） 神經心理學檢查：常規進行韋氏智力測驗(WAIS)、H-R(Halstead-Reitan)成套試驗、臨床記憶量表評測、頸動脈 Amytal 試驗、評估語言優勢半球和估價記憶功能，為顳葉切除或大腦半球切除前進行準備。

三、癲癇外科治療適應症和禁忌症

1、癲癇外科手術適應證：必須是藥物難治的頑固性癲癇，用任何抗癲癇葯(AEDs)治療不能控制發作(經 1～2 種或 3 種一線 AEDs)者。主要手術指征是部分性癲癇、繼發性(癥狀性) 癲癇和有確定的癲癇發作起源灶。癲癇發作必須是致殘性的頻繁發作，每月 3～4 次以上，並影響個人的生活質量。手術前病程要超過二年(除外結構性病變和早期診斷的內側顳葉癲癇)。對於嬰幼兒和兒童，特別是頑固性癲癇影響腦的發育。手術治療不致引起重要功能缺失。病人和家屬對治療能理解和有強烈要求手術者，必須認識術後仍需服用 AEDs。

2、癲癇外科手術禁忌證：相對禁忌證：進行性內科或神經系疾病、嚴重的行為障礙(影響術後康復)、嚴重內科疾病(增加手術致殘或死亡率)、智商低於 70(僅局限於切除手術)、病灶對側半球記憶功能障礙、術前檢查因行為和智力障礙不合作的病人(與發作期無關)。絕對禁忌證：有原發性全身性癲癇、不影響生活的輕微的癲癇發作。

四、癲癇一般神經外科手術方式

1、手術切除

（1）前顳葉切除：適用於有顳葉癲癇或精神運動性發作者;頭皮腦電圖(EEG)證實癲癇樣放電位於一側顳區或主要位於一側顳區者;CT、MRI 或腦血管造影顳區有局限性改變者。

（2）選擇性杏仁核、海馬切除術：適用於有單側的顳葉內側結構(杏仁核、海馬和海馬旁回)起源的癲癇發作(有典型的臨床先兆性癥狀);對側海馬功能完整;癲癇發作起源於手術難以接近部位(Wernicks 區)，而且癇樣放電迅速擴散至同側內側結構;顳葉內側結構有形態學的病變存在，典型的內側基底邊緣葉癲癇發作，蝶骨嵴電極記錄出癇樣放電。具備前兩項或後兩項均可選擇外科手術。

（3）大腦半球切除及次全切除術：適用於嬰兒性偏癱伴頑固性癲癇、Sturge-Weber 綜合征(腦面血管瘤)、半側巨顱症、Rasmussen 綜合征。

（4）胼胝體切開術：適用於有全身性強直陣攣發作，失張力(跌倒)發作，強直發作，失神發作的癲癇患者;顳葉癲癇或多灶性癲癇，不能行手術切除致癲灶者;EEG 示兩側大腦半球瀰漫性癲癇放電或一側大腦半球瀰漫性癇樣放電者。

（5）腦皮質病灶切除術：適應於局限性癲癇發作，致癇灶肯定;臨床 EEG 和影像學檢查結果相一致;手術切除後不致產生嚴重神經功能障礙。

（6）多處軟腦膜下橫切術：適應於局限性癲癇、致癇灶位於重要功能區，中央前回、中央後回、Broca 區、Wernick 區的局限性癲癇。

2、腦立體定向技術治療癲癇

癲癇病人經系統藥物治療或手術治療效果不佳的頑固性癲癇，可通過立體定向技術治療。

癲癇立體定向毀損術：Spiegel 和 Wycis 於 1948 年通過動物實驗證實了毀損腦內核團可以治療癲癇，並且在 1951 年首次使用立體定向技術毀損髓板內核治療癲癇小發作獲得成功。我國在20世紀60年代後期，就開展了立體定向毀損術治療癲癇，報告一些病例取得了一定的療效。

目前立體定向毀損術常採用杏仁核毀損術、Forel-H 區毀損術，其他核團有海馬、穹窿、內囊前肢和後肢、扣帶回、隔核、蒼白球、豆狀核、殼核、下丘腦、丘腦腹外側核、丘腦中央中核等核團，這些核(團)毀損也可以消除特有的產生癲癇發作的致癇灶。具有見效快，安全微創的特點。

3、迷走神經刺激術（VNS）治難治性癲癇

20世紀30年代，人們就認識到迷走神經刺激(Vagus Nerve Stimulation，VNS)可引起腦電活動的變化。1985 年，Zabarra 在研究迷走神經功能時，最早提出了刺激迷走神經可能會預防或中止癲癇發作的假設，後來通過動物模型實驗證實迷走神經刺激能中止或減少癲癇發作。迷走神經刺激系統包括刺激電極、脈衝發生器、編程棒和軟體、手控磁鐵等設備。手術適應證和禁忌證同一般癲癇外科手術適應證和禁忌證。

目前，全球已超過13萬例迷走神經植入術治療難治性癲癇，中國已超過500例患者接受了迷走神經刺激術治療，在後期的精確調試下，患者均收到了很大程度改善，甚至部分患者達到了完全控制。此外，經由迷走神經手術後也可以減少抗癲癇藥物的用藥量、以及因為發作而被送至醫院的機會，進而改善癲癇病患的生活質量。但該手術價格較為昂貴，影響了迷走神經刺激術的臨床應用。

溫馨提示：癲癇病只要經過科學合理治療，多數患者可以實現有效控制，甚至少部分患者可以實現完全康復，患者要樹立正確治療意識，以積極心態迎接健康人生!

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