不容小覷的咳嗽，你還要注意這些！

上一期我們介紹了問診時需要關注的部分內容。

本期我們將繼續講解問診我們還需要關注咳嗽的哪幾個方面。

伴隨癥狀和體征

伴隨癥狀

高熱見於肺膿腫等，低熱見於肺結核等。

胸痛見於胸膜炎、胸膜腫瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。

大量咯血見於支氣管擴張、肺膿腫、肺結核空洞等；少量咯血或血痰見於支氣管內膜結核、支氣管結石、肺癌等。

呼吸困難見於慢性支氣管炎、肺氣腫、瀰漫性肺間質纖維化等。

伴隨體征

消瘦、營養不良見於肺結核和肺癌等；氣急見於慢性支氣管炎、肺氣腫和肺間質纖維化。

咽、喉充血見於咽喉炎。

上腔靜脈阻塞征見於肺癌縱隔淋巴結腫大。

鎖骨上淋巴結腫大可能是轉移性腫瘤或淋巴結核。

肺臟檢查可發現肺實變、肺不張、氣胸或胸腔積液體征。

瀰漫性乾濕啰音見於慢性支氣管炎。

局限性肺上部濕性啰音，提示肺結核，局限性下肺野持續存在中等量濕性啰音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音,提示肺癌可能。

兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎。心臟檢查發現心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。

杵狀指見於支氣管擴張、慢性肺膿腫和肺癌等。

可見，伴隨的癥狀和體征不同，患者所體現的疾病也大有不同。在問診的時候，還需要仔細詢問患者是否還有其他伴隨的癥狀，此外，還需要考慮到其他可能性，比如患者的相關病史。

年齡和性別

幼年或年輕發病，考慮肺結核、支氣管擴張和哮喘等。

老年人應考慮慢性支氣管炎和肺癌。

女性考慮結締組織疾病引起肺部病變的可能。

既往史

有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結核病史，這些病是引起咳嗽的常見原因；有無心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。

有無結締組織疾病、尿毒症和惡性腫瘤的病史，結締組織疾病和尿毒症可引起肺受累；腫瘤可轉移至肺。

有無過敏性疾病史，過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。

生活和工作環境

長期粉塵接觸者，應考慮塵肺；接觸有毒、有害氣體者，慢性咳嗽可能與工作環境有關。

有無吸煙史。

家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關。

初入高原或登山者出現咳嗽，應注意高山病。

接受何種治療措施

應用血管緊張素轉換酶抑制劑可引起咳嗽。

應用細胞毒性藥物(博萊黴素、絲裂黴素、環磷醯胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。

胸部放射治療者,應考慮放射性肺炎。

了解了患者的基本情況之後，此時你也許心中已經有了一些想法，這個時候，你就需要為患者安排一些必要的檢查項目，並且酌情選擇患者需要進行的檢查項目。

必要的實驗室檢查項目

胸部X線透視和攝片可發現有無肺部疾病及其部位、範圍與形態，有時也可憑籍胸片確定其性質，如肺結核、肺膿腫、肺癌、肺囊腫等。

酌情選擇的檢查項目

疑為支氣管擴張者應做胸部高分辨CT或支氣管造影。

為明確肺部感染的病原體，應作痰液檢查如結核桿菌塗片或培養，普通細菌培養，痰中找阿米巴滋養體，痰中找衛氏並殖吸蟲卵等。

疑為肺癌者應痰中找脫落的癌細胞，纖維支氣管鏡檢查，胸部CT等。

疑為喉炎或喉癌，應作喉鏡檢查。

胸腔積液或胸膜病變者，應抽胸水作有關檢查、胸膜活檢或胸腔鏡檢查。

為明確有無阻塞性肺疾病，應作肺功能測定。

疑有胃食管反流性疾病應作24h食管pH監測。

疑有鼻後滴流綜合征，應作耳鼻喉科和咽喉鏡檢查、鼻竇X線攝片或CT檢查。

疑有咳嗽變異型哮喘，應作氣道反應性的測定、過敏原皮試和IgE定量測定。

介紹了這麼多，小夥伴們對慢性咳嗽鑒別診斷的基本思維有沒有一定的了解呢？其實，只要在臨床實踐中仔細一點，多思考一下，考慮問題全面一點，慢性咳嗽的鑒別診斷就不會很難。醫路漫漫，我們共同成長。

參考文獻：

鄧星奇，蔡映雲. 慢性咳嗽鑒別診斷的臨床思維.中國呼吸與危重監護雜誌,2004,3(6):342-344

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