克羅恩病與腸結核鑒別診斷的新進展

克羅恩病（Crohn"s disease）是一種多種致病因素引起病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎症，臨床特點不典型，治療上主要以激素衝擊及免疫抑制劑治療。

腸結核（intestinal tuberculosis）是由原發或繼髮結核分支杆菌引起的腸道慢性特異性感染。腸結核好發地區主要位於亞洲國家，以中國及印度為主，而克羅恩病以歐美國家為主，但由於近年來我國居民生活水平提高，生活方式多樣化，飲食結構改變，導致我國克羅恩病發病率逐年上升，而隨著克羅恩病及腸結核的患病率提高，臨床特徵的諸多相似，導致近年來誤診率高達50%～70%，為臨床醫生診療帶來巨大困難，因此能準確鑒別二者成為目前臨床醫師最主要任務。本文從臨床表現，內鏡下特點，病理組織學及影像學、生物免疫學等方面進行詳細描述二者差異，以求找出各自特異性，為臨床醫師治療方案實施提供線索。

一、臨床表現鑒別

腸結核主要臨床表現為發熱、腹瀉、體重下降等，同時伴有腸外及肛周病變。相關研究文獻表明：一般情況，克羅恩病病程較長，可達一年以上，而腸結核，一般為6～7個月。克羅恩病主要臨床表現為便血、並易發肛門、器官膿腫、腸壁、直腸病變等。多數情況下二者臨床表現具有很大相似性，均可出現： 腹痛、腹瀉、腹部包塊及便秘等。吳航海納入95例患者的臨床回顧性分析表明腸結核患者首發癥狀以腹痛為主，患病率約為71.43%（25/35），而克羅恩病首發癥狀以大便性狀改變為主，患病率53.33%（16/30），且以上癥狀均明顯高於其他癥狀，差異有統計學意義（P＜0.05）。施冰等納入克羅恩病30例與腸結核21例的回顧性病例分析顯示二者以腹痛為首發癥狀比例均高達90%以上，二者並無明顯差異，但研究表明二者在腸外表現方面腸結核合并肺結核病例高達14例，占腸結核患者數66.67%，而克羅恩組無合并肺結核病例，其腸外表現有13例（43.33%），如肛周病變、關節炎、口腔潰瘍、強直性脊柱炎，但腸結核組無此表現，差異有統計學意義。腸外表現在克羅恩病中及肺結核在腸結核中靈敏 度、特異性、陽性預測值以及陰性預測值分別為：43.33%、100%、100%、55.3%；66.7%、100%、100%、81.1%。毛華等也證明了二者在一般臨床癥狀方面無明顯差異，但併發症如克羅恩病中的腸瘺及腸結核合并腸外結核等方面均有明顯差異。因此一般臨床癥狀相似情況下，若患者合并腸外結核則考慮腸結核，合并腸瘺、原發性硬化性膽管炎、外周關節病變、口腔潰瘍等則傾向於克羅恩病。

二、內鏡下表現鑒別

在好發部位方面，腸結核與克羅恩病相似，但回盲瓣及周圍受累者多考慮腸結核，單純累及迴腸者多考慮克羅恩病，有學者證實腸結核病變以右半結腸為主，而克羅恩病好發部位以直腸為主，差異有統計學意義。內鏡下表現二者均可出現多發潰瘍、縱行潰瘍、環形潰瘍、不規則潰瘍及典型鋪路石樣改變，並無明顯特異性表現，有數據表明在狹窄方面二者差異無明顯意義，但節段性分部方面，克羅恩病遠高於腸結核，潰瘍節段性分布在克羅恩病中靈敏度、特異度及陰性和陽性預測值分別為44.83%、86.67%、86.67%、44.83%，Lee等所進行的研究也證實了上述結果。但袁帥等研究表明腸結核內鏡下環形潰瘍發病率占該研究人數的74.2%，在克羅恩病中發病率僅為5.7%，因此環形潰瘍及縱行裂隙樣潰瘍可成為二者內鏡下特徵性表現。

三、組織病理學鑒別

腸結核病理活檢特徵性表現為乾酪樣壞死性肉芽腫，克羅恩病特徵性病理特徵為非乾酪樣肉芽腫，但二者發現率均不高，甚至有報道顯示即使經外科手術取病理仍無法確診。而有研究表明腸結核肉芽腫數目更多，且多位於固有層，克羅恩病肉芽腫數目少，多位於黏膜下層。

四、CT小腸造影鑒別

雖然內鏡檢查及病理活檢在診斷與鑒別二者疾病中發揮金標準的作用，但CT小腸造影（CT Enteroclysis，CTE）仍是診斷克羅恩病不可缺少的工具，克羅恩病患者中腸壁受累程度，腸壁不對稱增厚，病灶多呈階段性，腹膜增厚及梳狀征等5項指標更為常見；腸結核中腸壁不均勻強化，對稱性增厚，淋巴結環形強化更為常見，在潘景潤等研究納入52例克羅恩病、20例腸結核患者中，多階段受累及 腸系膜增厚方面差異有統計學意義，克羅恩病高於腸結核，其中梳狀征克羅恩病組（40%）明顯高於腸 結核組（5%），在診斷克羅恩病中最有意義，敏感度74.1%，特異度90.9%，陽性預測值97.6%，陰性預 測值41.7%，準確度76.9%。有研究表明X線鋇餐造影和活檢組織抗酸染色在二者鑒別中亦有重要價值，但缺乏足量研究數據，未來還需進一步探究其價值？

五、實驗室檢查鑒別

在常規實驗室檢查中，二者均有輕度貧血、低蛋白血症，提示二者存在消化吸收功能障礙，而輕度C反應蛋白（CRP）升高，提示疾病處於活動期，但二者差異無統計學意義。其他如干擾素釋放試驗，血小板與淋巴細胞比值，外周中性粒細胞與淋巴細胞比值，抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）在鑒別二者中敏感度及特異度均較低。結核菌素實驗（PPD）陽性率及結核抗體陽性率有助於診斷腸結核，但由於其敏感度及特異度低的缺陷，導致血清學檢查不能完全用於二者鑒別。在分析腸結核發病機制以及分子生物學等原理基礎上，目前結核分枝桿菌DNA會選擇聚合酶鏈反應來完成檢測，聚合酶鏈反應對於腸結核來說可以快速完成病原學角度診斷，但是在臨床診斷治療過程中，會發現克羅恩病跟腸結核二者之間存在非常顯著的相似臨床表現，難以鑒別肉芽腫性疾病。在糞便與腸黏膜組織兩者鑒別中有效的使用熒光定量聚合酶鏈反應（quantitative polymerase chain reaction ）具有非常顯著的診斷鑒別意義。對於腸結核來說，使用熒光定量聚合酶鏈反應檢測方法，得到糞便陽性率為82.8%，克羅恩糞便陽性率為8.3%，可見腸結核陽性率明顯高於克羅恩病，二者之間差異顯著。與此同時，使用熒光定量聚合酶鏈反應檢測方法，得到腸結核腸黏膜組織陽性率為55.2%，克羅恩腸黏膜組織陽性率5.6%，二者之間差異顯著。還有相關研究得到，鑒別診斷腸結核與克羅恩病過程中，使用聚合酶鏈反應方法檢測腸結核腸黏膜組織，得到敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為32%、100%、100%、59.5%。但需要在此過程中，重點關注假陽性結果存在。

在鑒別診斷腸結核及克羅恩病過程中，如果使用結核桿菌T細胞斑點試驗進行診斷，疾病診斷準確度可達到85.4%，使用純蛋白衍化物試驗完成疾病診斷準確度為63.3%，因此，結核桿菌T細胞斑點試驗相比純蛋白衍化物試驗來說取得的準確度明顯較高，二者差異有統計學意義。但如果使用單獨結核桿菌T細胞斑點試驗來完成腸結核診斷，敏感性較低，如果聯合使用結核桿菌T細胞斑點試驗與純蛋白衍化物試驗完成腸結核診斷，則敏感性較高。有部分研究表明，結核桿菌T細胞斑點試驗在診斷克羅恩病陽性率為8.6%，如果使用結核桿菌T細胞斑點試驗鑒別克羅恩病，診斷敏感性為91.9%、診斷特異性為91.4%、診斷陽性預測值為91.9%、診斷陰性預測值為91.4%。在鑒別診斷腸結核及克羅恩病過程中，結核桿菌T細胞斑點試驗結果陰性有顯著臨床價值，其可提升疾病類型診斷率，促使醫師可合理有效用藥。相關學者針對上述內容進行了有效研究，結果發現：在診斷腸結核過程中，使用結核桿菌T細胞斑點試驗可取得高敏感性，可達84.2%，同時還可取得高的診斷特異性，達到75.4%，其陽性預測值及陰性預測值分別為50.0%、94.2%。對於結核流行地區，需準確有效完成腸結核及克羅恩病鑒別及診斷，對於該類型的患者，需要及時有效排除克羅恩病，第一時間完成確診非常重要。分析其他研究得到，在診斷鑒別克羅恩病過程中，使用結核桿菌T細胞斑點試驗診斷可以得到顯著診斷敏感性，高達86%、同時取得高特異性，達93%，陽性預測值及陰性預測值分別為88%、9l%，在實際檢測過程中，使用結核桿菌T細胞斑點試驗可取得高特異性及陰性預測值，所以，結核桿菌T細胞斑點試驗在鑒別克羅恩病及腸結核過程中具有顯著現實意義。

六、其他鑒別方法

克羅恩病及腸結核可選擇檢測內臟脂肪完成準確鑒別，因克羅恩病內臟脂肪佔總脂肪比例明顯升高，同時腸結核內臟脂肪佔總脂肪比例較低；如選擇將這一個比例閾值進行設定，如設定為0.46時，得到克羅恩病診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為42.1%、93.3%、88.9%、56.0%。同時有相關學者得到以下結果：按照12個特異性高變數指標完成1個評分系統的有效建立：細胞免疫學結果、內鏡下特徵、影像學特徵、臨床特徵表現等，在分析該項評分系統數據記錄的基礎上得到以下結果：受試者工作特徵相對於曲線閾值大小為-0.5，計算得到診斷試驗曲線面積大小為0.997；總分超過-0.5，超過此閾值，診斷結果為克羅恩病，如總分低於-0. 5，診斷結果為腸結核，上述評分系統，具有顯著診斷準確率，高達97%，其誤診率較低，約為3%。當以上方法尚不能診斷明確時，可行2～3個月診斷性抗結核治療。胡佳等進行回顧性研究表明，診斷性抗結核治療鑒別克羅恩病及腸結核的準確度、敏感度、特異度分別為92.19%、93.94%、90.32%。

總之，在鑒別克羅恩病及腸結核過程中，使用新型鑒別方法及科學有效評分系統可打開新思路，提升診斷有效性及陽性檢查記錄有效率，提升確診率，促使臨床醫生合理科學用藥，促使患者生存質量得到保證。

七、小結

綜上所述，對於鑒別診斷克羅恩病及腸結核2 種疾病經驗性方法有：CTE、分子生物學、細胞免疫學鑒別等。在難以明確診斷時，需對二者進行診斷性抗結核治療。對於目前存在的鑒別方法，大部為回顧性分析，不管樣本大小，方法均一致的。即目前缺乏一系列有效研究結論，因此迫切需要實現大樣本量、隨機對照前瞻性研究，使結果更有說服力，完成我國克羅恩病及腸結核診斷方法的制定。

歡迎關注微信公眾號「陽光健康學堂」（微信號：jiankangxuetang8）或「看病大百科」（微信號：kanbin8）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！