華琦：高血壓合并急性心衰患者的血壓管理策略

2017年6月17日，在第6屆中國心臟重症大會暨第3屆中國國際重症醫學大會上，首都醫科大學宣武醫院華琦教授，從4方面對高血壓合并急性心力衰竭（AHF）患者的血壓管理策略進行了闡述。

一、高血壓與AHF

在AHF中，1/3為新發，2/3為慢性心力衰竭急性發作。大部分AHF患者血壓保留（90~140mmHg）或升高（＞140mmHg，高血壓AHF），只有5%~8%的患者出現低血壓（＜90mmHg，低血壓AHF）。

二、高血壓合并AHF患者的血壓管理策略

心力衰竭患者前負荷依賴，後負荷敏感。容量分布失調多於體液瀦留，此時治療應用血管擴張劑降低前後負荷，擴張血容量和增加有效循環血量。

1.AHF血壓管理的適應證：SBP＞90mmHg

血管擴張劑的推薦：對於無癥狀性低血壓的AHF患者，SBP＞90mmHg時推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀，在靜脈給葯期間，需頻繁監測癥狀和血壓；對於高血壓合并AHF者，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。

2.AHF預防靶器官損傷的目標血壓：SBP＞90mmHg

對確診AHF者，監測呼吸困難、血壓、血氧飽和度、心率、心律、尿量和外周灌注，預防器官損傷的治療目標是改善癥狀，維持SBP＞90mmHg和外周灌注，維持SPO2＞90%。

3.AHF患者給予血管擴張劑的幅度——高降幅

AHF患者降低血壓的幅度應該是高降幅。一項對208例AHF患者的研究顯示，住院期間收縮壓和舒張壓的降低是AHF患者12月/40月死亡的預測因素。住院期間血壓變化的幅度與12月生存率成負相關（血壓變化的定義為入院血壓和出院血壓的差值）（圖1）。

圖1

三、高血壓合并AHF與血管擴張劑

靜脈血管擴張劑是AHF患者第二種最常用的藥物，僅次於利尿劑。ADHERE研究顯示，急性失代償性心力衰竭患者單獨應用血管擴張劑與較低的住院死亡率相關，24h內逐漸升高，之後維持穩定（圖2）。

圖2：美國急性失代償性心衰國家登記（ADHERE）研究，n=35700

各大AHF指南均推薦應用血管擴張劑：

2005年ESC《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦，大部分AHF患者有應用血管擴張劑作為一線治療藥物的指征，來開放外周循環，降低前負荷。

2015年ESC《急性心力衰竭院前&住院管理專家共識》推薦，血管擴張劑應用的適應證不僅僅是高血壓合并AHF，對於血壓正常的AHF，血管擴張葯也是適應證。

2010年中國《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦，血管擴張葯可應用於急性心衰早期階段，收縮壓水平是評估此類葯是否適宜的重要指標。

2012年ESC《急慢性心衰診斷和治療指南》推薦，血管擴張劑對於高血壓合并AHF患者應該最有效，但對於血壓

AHF應用血管擴張劑的時機——早期：

AHF患者應該早期給予血管擴張劑。ADHERE研究顯示，校正相關因素後，早期（≤6h）和晚期（6-48h）給予血管擴張劑患者的死亡率沒有統計學差異（OR, 0.90; 95% CI, 0.74–1.10）。但是隨著初始血管擴張劑時間的延長，死亡率的校正OR值從早期（6h）的0.90改變至晚期（30h）0.66，提示早期給予血管擴張劑的潛在獲益（圖3）。

圖3：美國急性失代償性心衰國家登記（ADHERE）研究，n=15281

四、高血壓合并AHF患者血壓管理的藥物選擇

目前可用於治療心力衰竭的靜脈血管擴張劑主要有硝普鈉、硝酸酯類和烏拉地爾。烏拉地爾起效快，作用平穩，可用於AHF患者的血壓管理，以下將重點介紹該藥物。

1.中樞和外周雙重降壓作用機制

該葯具有外周和中樞雙重降壓作用，可有效降低血管阻力，降低後負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量；適用於高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴張性心肌病引起的急性左心衰竭(Ⅱa類，C級）。

圖4：烏拉地爾特有的作用機制

2.葯代動力學和藥效學特點

分布半衰期（t1/2α）為35min，消除半衰期（t1/2β）為2.7h；穩態分布容積：0.8L/kg（藥物大部分分布於血液），血漿蛋白結合率：80%（血漿中的活性成分為20%）；高達80%在肝臟代謝，主要代謝產物為無抗高血壓活性的藥物羥化形式；50-70%的烏拉地爾通過腎臟排泄，其餘由膽道排出；排泄物中10%為藥物原型，其他為代謝產物。

單次推注，劑量與血壓降幅成線性正相關，因此，應根據患者的基線血壓和目標血壓制定推注劑量和方案。推注10-50mg，起效時間為0.5-5min，達峰時間為2-5min，作用時間為40-60min。

3.起效迅速且平穩

4.對肺循環的影響

無肺內分流；降低肺動脈壓和肺毛細血管楔壓；顯著改善肺水腫。

5.安全性更佳

6.獨特的自限性降壓效應

7.降壓具有獨特的靶器官保護作用

8.烏拉地爾與硝酸甘油在多因素AHF老年患者的多中心隨機對照研究

該研究入選72例高血壓合并II型糖尿病的AHF（NYHA III-IV級）患者。患者隨機分為烏拉地爾組和硝酸甘油組，結果顯示：烏拉地爾組治療後7ｄ收縮壓控制明顯優於硝酸甘油；烏拉地爾組治療後第2d、3d、7d的Ｎ末端鈉尿肽前體(NT-ProBNP)水平較硝酸甘油組明顯下降；與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療後7d LVEF明顯改善；烏拉地爾治療後空腹血糖、餐後2h血糖和糖化血紅蛋白有下降趨勢，但與硝酸甘油組比無統計學意義。

6個月時兩組心血管不良事件的發生情況顯示，烏拉地爾組不良事件發生率低，尤其是心力衰竭的再次入院率，硝酸甘油組為25.7%，而烏拉地爾組為10.8%。

9.烏拉地爾在高血壓合并AHF患者血壓管理中的應用

ɑ1受體阻滯劑烏拉地爾的靜脈注射降壓作用明顯，可有效降低血管阻力，降低心臟負荷，降低肺動脈壓、肺動脈嵌入壓，改善心輸出量，但不影響心率；烏拉地爾可減少心肌耗氧量，適用於高血壓合并AHF患者，特別是心輸出量降低、PCMP升高（＞18mmHg）者。

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡

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