冉潔：肺脹、溫膽湯、濕溫病診治心得

寫在前面的話：

還記得醫學生誓言「健康所系、性命相托!……為人類身心健康奮鬥終生！」，而我個人更喜歡仲景的「上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生」！尤其最後一句，為什麼？因為，醫生也是人，在我們博覽群書、刻苦鑽研之外，還應該更注意醫生自身的體格健壯和身心健康，一定要享受生活，同時又要有極大的剋制力，這對病人也能起到正向引導作用。

天人合一，順應四時本身已是良好的治療手段。我們對中醫的熱愛、對病人的診治，一定要純粹，不能浮誇，不能自滿，不能商業化運作，更不能不切實。

學醫重在「思維」，還要通古今之變，尤其是天象、氣候、水土飲食已不同以往的現代都市裡。

清代名醫喻嘉言提出，臨證需「先議病、後議葯」。「議」是對病因、病機深入剖析得出疾病形成「來龍去脈」。而不是簡單「方證相對」的辨證模式。

任何疾病的診治，基本不是一病一方（比如：肺咳就止嗽散、淋症就八正散、心悸就炙甘草湯）而是一證一方，一證幾方，當然也有幾證一方（就是我們常說的「異病同治」）。

所以，治療選方是其次的，首先應該是有明確的辨病辯證思路，病因病機才是我們的重點所在。而各流派學術觀點也不必相互吹毛求疵，畢竟行走江湖各有各的「武功」本無對錯之分。

今天分享三方面診治心得，一個是肺脹、一個關於溫膽湯、一個是濕溫病（包括口瘡、濕疹）。每大類都可以延伸為很大的專題，今天希望自己是拋磚引玉人。

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肺脹

上次交流會有幸和大家分享了慢支炎從「補肺湯加減」入手治療的心得。下面我們來看看肺脹後期（肺心病），這個在兩年前據統計全球已有3億人所患疾病的診治心得。

1、病因病機的認識：

本氣先虛，風寒之邪外侵，正氣無力鼓邪外出，反覆受邪，由表入里，由淺入深，層層深入，最後深附在三陰經的本臟，成為半死半生的格局！（西醫稱其：慢性氣流受限，有小氣道疾病加肺實質破壞），正相當於中醫 「正氣存內邪不可干」。

總的來講：陽虛十佔八九，陰虛百難見一，寒實為病十佔八九。病因雖有多端，總根源只有一個，人身皮毛肌肉，經脈官竅，五臟六腑但有一處陽氣不到，便是患病之處。

個人認為：生病因為陽衰，衰老因為陽衰，死亡是陰陽離絕，始於陽衰！

這個陽氣：先天腎氣、命門真火，生命的根基和原動力。從養生治病的經歷來看：陽萎則病，陽衰則危，陽亡則死，治病用藥切不可傷陽。所以古人云：萬病不治求之於腎。

肺脾腎氣虛陽虛是病機關鍵！津液內停，痰濁內生是病理機制！（八綱、臟腑辯證）

外邪 痰濁

（早）標實

水飲 瘀血

痰瘀雍盛 （中）虛實互見

肺脾腎虛 （晚）本虛為主

肺腎氣虛呼吸淺短，甚則張口抬肩，動則喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢無力，畏寒肢冷，脈弱而數或結代，舌淡或紫暗。作為中西醫結合醫生，自己對於輸液治療也有些看法，尤其抗生素，我認為是大苦大寒之品，所謂「陽不盡，人不死」，有些素體陽虛病人或者輸液過度加速陽虛的患者，後期治療難度加大甚至遺憾過世實在可惜。

上個月應家屬邀請到省醫院ICU看望一位肺心病伴呼吸衰竭患者，86歲且同時患帕金森病、高血壓病。雖ICU是不可能同意家屬自己喂中藥，當時更多的是給老病人寬慰的作用……只是在疾病面前，我們的治療方案選擇是很重要的。

2、根據病因病機，治療不難理解「扶正祛邪」為精要！「補陽消陰」。

對於肺脹後期，水氣凌心者，（肺心病失代償期），脾腎陽虛，水氣內停證，小便不利，個人常用真武湯合豬苓湯減阿膠加黃芪、葶藶子、細辛、菟絲子、補骨脂，蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關，聚水而從其類。

故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣;腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。附片用量並不大，多5-30克，因為我強調「補」陽而並非一味的溫陽！護陽，溫陽，養陽、通陽根據陽虛程度使用側重不同，要在補氣、通絡、利水的基礎上，

當然，孤陰不生，獨陽不長，陰陽之間，並不是孤立和靜止不變的，而是存在著相對，依存、消長、轉化的關係。

高齡老人多陰陽兩虛，臨床常見情況是肺脾腎氣陰兩虛夾濕，舌質淡胖（齒痕），色紅，中根部苔白（黃）厚膩。當視具體病理髮展階段而論，分別採取祛邪宣肺(辛溫、辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽利水(通陽、淡滲)，活血化瘀，甚或開竅、熄風等法。

比如張錫純在治療肺癆伏氣化熱病時，使用石膏、滑石、花粉、連翹外，加了党參，此乃精妙之處。肺心病晚期在痰-虛-瘀互結的階段，個人認為真武要配豬苓湯，尤其喜用滑石，目的就在利水為主，兼以養陰清熱。

3、結合《老年西部論壇》中科院西苑醫院研究和我個人臨床實踐總結：

益氣溫陽：黃芪、益智仁、党參、白朮、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、（仙茅）。

化痰止咳：生薏仁擴張支氣管、法半夏、遠志、雞內金（張錫純認為生雞內金含稀鹽酸善化解肺管中痰滯以開閉塞，我是從消積滯，健脾胃入手，可化痰理氣，經查其含「半胱氨酸」等多種氨基酸）。

清熱解毒：銀花、黃芩、黃連、金蕎麥、魚腥草、桑白皮、石葦。

解痙（抗過敏）：烏梅、地龍、蒺藜。

活血通絡：丹皮、赤芍、川芎、紅花。

總體說來，肺心病的治療注意扶正補陽，比如金水六君煎、人蔘白虎湯、補肺湯都是良好的佐證。

2

溫膽湯

1、溫膽湯，為祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功效。主治膽郁痰擾證。個人臨證時所記主證為 「大病後虛煩不得眠」 「熱嘔吐苦……心悸不眠，痰氣上逆」， 舌質紅，苔白（黃）膩，脈弦滑。

思考其名稱由來，既然治療膽郁痰擾，多有鬱熱邪熱，為何叫「溫膽」？膽腑者，主肝也，肝氣合於膽，膽者中清之腑，痰氣邪熱客於肝膽----肝膽失和而發病，痰熱去----膽氣自和而溫，故名「溫膽」。日本最近研究較多，「wuntangto」，稱整改組方可刺激海馬神經元再生，可刺激多巴胺阿爾法受體。

2、分型

對於失眠伴夢多（伴或不伴遺精者），但見舌質紅，苔白（黃）膩，脈弦滑，使用黃連溫膽湯加酸棗仁、首烏藤、五味子，去除痰熱，養心安神。

更年期急躁易怒，潮熱癥狀者，可用柴芩溫膽湯加香附、川楝子、白芍柔肝緩急，清解少陽樞機之不利。

潮熱、少寐甚通夜不眠，心煩心悸者，舌質紅，苔黃膩，脈弦細者，丹梔溫膽湯合安神定志丸減硃砂減党參加琥珀加牡蠣效佳。

嘔吐或噁心胃痛（灼熱）者，邪在膽，逆在胃，膽液則口苦，胃氣逆則嘔苦汁，故曰嘔膽（也可稱膽癉），黃連溫膽湯合左金丸合烏貝散效佳。

總之，關鍵病機是氣機郁滯、痰濕（熱）中阻，經絡失和，津液代謝失調。所以臨床靈活使用治療的病證有失眠（又伴心腎不交者）、更年期綜合症、心悸、胃痛、口苦、嘔膽等。

3

濕溫病

1、「冬傷於寒，春必病溫」，

驚蟄前：春溫（冬寒+春寒）、風溫（冬寒+春風）；

春分立夏：溫病（冬寒化熱+春陽）、濕毒（乖戾之氣、伏毒+溫熱）

濕溫病的發生，雖邪氣侵入的途徑不一，但病變部位則在脾胃。主要表現在氣分濕熱。

太陰濕熱，熱在濕中，鬱蒸於上，則面色淡黃，頭重身痛（濕熱交蒸）。

濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄（濕邪中阻）。

濕性黏滯，濕熱之邪留戀氣分不解，鬱蒸肌表，則見身熱不揚，白菩透露，苔黃滑膩，脈細而濡數，均為濕熱鬱蒸之象。

2、分型：

熱重於濕：治宜清熱為主，兼以祛濕，可用清熱滋陰之品，方用三石湯或白虎蒼朮湯，藥用黃芩、黃連、黃柏、梔子等。

濕重於熱：祛濕為主，兼以清利濕熱。藿朴夏苓湯、達原飲加減，藥用滑石、茵陳。

濕熱並重：治宜清熱利濕並施。此時若「徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱熱愈熾」，故應清熱與祛濕兩法並用。即所謂辛開苦泄法。非辛香不足以宣氣化濕，非苦寒不足以燥濕清熱。這也是臨床最常見的證型，輕者善用清中湯、王氏連朴飲。重者尤伴見濕熱化燥、溫毒發斑發疹、發熱不退等使用甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。

濕熱化燥：濕熱日久，化火化燥，如邪熱在氣分，或清或瀉；在營血分，或涼或散。其中熱傷腸絡而便血，灼傷肺絡而咯血或者痰中帶血。濕病後期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內擾，則見身熱面赤，手中心熱甚於手足背，口乾，舌燥等陰虛內熱之象。使用地黃湯可直中病穴。

後兩種類型用甘露消毒丹加減有更令人滿意的療效。

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本文為原創文章，作者/冉潔 ，編輯/張玉梅

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