Lancet：可疑肺栓塞，要做肺血管造影嗎？

《柳葉刀》雜誌在2017年5月23日發表了一篇文章：簡便診斷處理可疑肺栓塞（YEARS法）的前瞻性、多中心、隊列研究。此研究回答了可疑肺栓塞是否要做CT肺血管造影的問題。

Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study

Published: 23 May 2017DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

前言

肺栓塞的臨床確診需要有客觀的檢查結果：CT肺血管造影（CTPA）。相對於肺栓塞的發病率（＜10%），過多使用CTPA會導致對於多數疑似肺栓塞的過度診斷和不必要的危險輻射暴露及造影劑腎病。

三項原始的Wells臨床決策準則，即深靜脈血栓的臨床徵象、咯血、肺栓塞是否是最可能的診斷，最能夠預測肺栓塞。YEARS法將這3項準則結合D-二聚體的臨界值500ng／ml和1000ng／ml來簡便快速指導臨床診斷，減少需要行CTPA的患者數量。研究的目的是前瞻性評價這項創新、簡化版的對可疑急性肺栓塞的診斷處理方法。

方法

連續納入2013年10月5日至2015年7月9日門診和住院的臨床可疑急性肺栓塞患者（首發或複發），年齡≥18歲，使用YEARS法評估處理。排除標準：已使用治療劑量的抗凝葯≥24小時、預期壽命＜3個月或地理交通不便無法隨訪、懷孕、造影劑過敏患者。

主治醫師對可疑急性肺栓塞的患者進行評估，評估YEARS每一項目，即：深靜脈血栓的臨床徵象、咯血、肺栓塞是否是最可能的診斷（判斷結果為是或否），以及預設臨界值的D-二聚體檢測。醫師在評估YEARS項目時已獲得D-二聚體的檢測結果。

§: 對於0項YEARS項目且D-二聚體＜1000ng／ml的患者，排除肺栓塞，停止進一步的相關檢查。

§: 對於≥1項YEARS項目且D-二聚體＜500ng／ml的患者，排除肺栓塞，停止進一步的相關檢查。

§: 其他0項YEARS項目且D-二聚體≥1000ng／ml，或≥1項YEARS項目且D-二聚體≥500ng／ml的患者進行CTPA檢查以確診或排除肺栓塞。

被排除肺栓塞的患者暫時不治療，但需隨訪3個月。這些患者被告知若出現靜脈血栓栓塞癥狀時需返回醫院，之後進行客觀的診斷檢查以確認或排除這種疾病。隨訪包括3個月後門診或電話隨訪。在隨訪中，記錄可能提示靜脈血栓栓塞的主訴。對確診急性肺栓塞患者則根據國際指南開始進行抗凝治療。

研究設定的主、次結果：

研究的主要結果是使用YEARS法排除肺栓塞後，3個月隨訪時靜脈血栓栓塞的發生率。

研究的次要結果是YEARS法與Wells評分法相比需進行CTPA檢查的患者人數。

結果

從2013年10月5日到2015年7月9日，在12所參與的醫院中篩查了3616名臨床懷疑肺栓塞患者，其中151人（4.2%）被排除在外（圖2）。研究流程見圖2:

患者的基礎情況見表1:

研究的主要結果見表2:

研究的次要結果：

使用YEARS法有1651例（48%），使用Wells法有1174例（34%）無需行CTPA，二者差14%（95%CI 12-16)。

討論

YEARS法未行CTPA患者3個月時靜脈血栓栓塞發生率0.43%，與傳統的Wells 評分相似，相比較的薈萃分析為0.34%。研究中致死性肺栓塞發生率為0.30%，另一項使用標準方法研究為0.6%。

YEARS法與現有的方法相比優點是CTPA需要大大減少，從而減少輻射暴露和過度診療，並依據不同的臨床概率使用不同的D-二聚體臨界值。這項研究是首個前瞻性結果研究，驗證了D-二聚體臨界值1000ng/ml伴低臨床概率。

研究進行的同時，另一個減少CTPA數量的策略被前瞻性研究結果驗證：年齡校正D-二聚體臨界值。如果這個策略被應用到我們的研究人群中，可使需行CTPA患者數進一步減少。減少CTPA數量與年輕患者高度相關，特別是女性，她們擔心輻射所致乳腺癌風險方面的遠期效應。

這項研究的優勢包括大量的連續納入患者、近乎完全的隨訪和終止點的獨立判定。此外，通過在日常醫療實踐中研究實際的患者，我們期望YEARS法可在其它醫院實施下去。值得注意的是，血流動力學不穩定雖然不是此研究的一個正式的排除標準，但我們研究的都是血流動力學穩定的患者。

研究的局限性是沒有對照組，因為我們沒有做隨機研究，因此不能與傳統方法直接比較靜脈血栓栓塞的風險。然而，觀察到的3個月低的靜脈血栓栓塞風險和近乎完全的隨訪強有力支持了所設計的研究。此外，儘管獨立委員評估和審定所有的終止點，屍檢卻很少實施。因此，在隨訪中，6例患者難以排除肺栓塞為可能的死亡原因。這些患者已經存在大量的合并症，或在隨訪期間進入絕症的終末階段，而且大部分為非住院患者。即使肺栓塞被保守地定為這些患者的死亡原因，在我們的研究中所觀察到的複發率仍遠低於安全閾值，這增強了我們研究結果的有效性。再者，肺栓塞的患病率在北美洲的人群中高於所觀察到的，但低於先前在歐洲的研究。研究對象相對較年輕，但與我們的早選大型研究一致。

有43例違反了研究方案，3例未測D-二聚體，40例患者無指征行CTPA檢查，其中3例確診急性肺栓塞。這個數字相當於Christopher的研究，25例不合理的CTPA檢查顯示2例肺栓塞。研究中包含了少數癌症患者，YEARS法對於有癌症的可疑肺栓塞患者的安全性仍有待確定。

結論

研究表明，YEARS法能夠安全地排除急性肺栓塞；與傳統Wells法相比， 需行CTPA的患者數量絕對值減少14%。

附錄：Wells肺栓塞評分表

編譯：翁險峰 福建醫科大學附屬協和醫院汲振榮 中國醫科大學附屬第一醫院

編譯者簡介

翁險峰，福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科主任醫師。

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