漲知識┃詳談抗菌藥物靜脈給葯的細節問題

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抗菌藥物是臨床上應用廣泛的一類藥物，但不合理使用抗菌藥物的現象臨床甚為常見，表現在無指徵用葯，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給葯途徑、給葯次數及療程不合理等。

抗菌藥物的應用途徑與給葯速度

要堅持能不輸液就不輸液的用藥原則

我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出：輕症感染可接受口服給葯者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌內注射給葯。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給葯，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給葯。

2013年底，國家衛計委公布了我國「合理用藥十大核心信息」，其中「遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則」。鑒於60%的藥物不良反應發生在輸液中，所以能不輸液盡量不要輸液。

選擇靜脈推注還是滴注要綜合考慮

抗菌藥物採用靜脈推注還是靜脈滴注的給藥方法，不僅與治療需要有關，還與藥物的PK/PD參數(PK：葯代動力學，PD：藥效動力學)，藥物的不良反應等有關。

治療需要從治療需要的角度講，靜脈推注是將藥物快速推入靜脈的一種給藥方法，目的在於迅速達到較高的血葯濃度，達到快速起效的目的，可用於急救等比較嚴重的病例；而滴注則是一段時間內保持血葯濃度的目的，保持濃度的平穩和持續時間，一般而言滴注的量較大、過快會引起心臟等器官的不適。

PK/PD參數從PK/PD參數上講，抗菌藥物分為濃度依賴性抗菌藥物與時間依賴性抗菌藥物。

濃度依賴性抗菌藥物：其抗菌活性隨著藥物濃度的增大而增大。治療關鍵是在保證日劑量不變的情況下，提高藥物的峰濃度。其代表藥物有氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。

時間依賴性抗菌藥物：其療效與濃度＞MIC的時間有關，即治療的關鍵是濃度＞MIC的時間。這類藥物當其濃度達到一定程度以後，再增加劑量，其抗菌療效不再增加。這類藥物應將日劑量分次給葯，才能確定較好的臨床效果。其代表藥物有β-內醯胺類、大環內酯類、林可黴素類、糖肽類等。

小結

理論上講對於濃度依賴性抗菌藥物，採用靜脈推注的方法可以增加其峰濃度，能取得較好的臨床效果，而對於時間依賴性抗菌藥物，延長藥物的給葯時間，採用靜脈滴注的給藥方法才能取得較好的臨床效果。但是，許多抗菌藥物是不允許靜脈推注使用的。

不宜靜脈推注的抗菌藥物總結如下：

氨基糖苷類(阿米卡星、慶大黴素、妥布黴素等)及林可黴素類(林可黴素、克林黴素)因神經肌肉阻滯作用，造成呼吸抑制等；萬古黴素靜推可致紅人綜合征、急性腎功能衰竭等；乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊，應切記以上藥物一定不能靜脈推注用藥。

許多抗菌藥物對給葯速度有詳細的要求

青黴素鉀靜滴時給葯速度不能超過每分鐘50萬單位，以免發生中樞神經系統不良反應；克林黴素0.6 g至少滴注20 min，1.2 g至少滴注1 h，以減輕神經肌肉阻滯作用；喹諾酮類藥物如左氧氟沙星等應緩慢靜滴，時間一般控制在60 min以上，以減少血糖波動、靜脈炎等不良反應的發生；夫西地酸鈉每瓶輸注時間不應少於2～4 h，過快輸注也易導致局部強烈反應。

知識鏈接：為什麼氨基苷類抗菌葯不宜靜脈推注？

氨基苷類抗生素都具有不同程度的耳毒性或腎毒性，其毒性與血葯濃度密切相關，呈正比關係。當以靜脈推注時的血葯濃度升高迅速，極易造成藥物在體內蓄積，增加毒性反應的發生率，嚴重時可致耳鳴、耳聾，甚至發誘發急性腎衰。

氨基苷類靜脈推注時的高血葯濃度還可產生神經肌肉接頭處的阻滯作用，阻礙神經與肌肉間的傳遞功能，由此造成心肌、呼吸肌收縮無力，甚至引起麻痹而有呼吸心跳驟停的巨大風險，令人心驚膽顫。所以雖然氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物，也不能用靜脈推注的方法給葯。

抗菌藥物的溶媒選擇

抗菌藥物溶媒的選擇，主要由溶媒與藥物的理化性質及臨床需求決定。

考慮溶媒對藥物理化性質的影響

溶媒的成分和pH(葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，生理鹽水的pH值為4.5～7.0)均會對藥物溶解後的理化性質產生影響，因此不同注射藥物對溶媒有著不同的要求。現將代表性的藥物舉例如下。

β-內醯胺類抗菌葯考慮到大部分β-內醯胺類抗菌藥物在近中性(pH 6～7)條件下較穩定，酸性或鹼性增強均可加速其β-內醯胺環催化水解失活，還產生聚合物，增加過敏反應，因此宜選用0.9%氯化鈉等中性注射液做溶媒；乳糖酸紅霉素在pH 6.0～8.0穩定性最大，當pH＜5.0時，效價顯著下降。

大環內酯類抗菌葯其在鹼性條件下的抗菌效能比酸性條件下可增強10多倍，故配製紅霉素滴注液時，先加10 mL滅菌注射用水至0.5 g紅霉素粉針瓶中(因用生理鹽水直接溶解易產生鹽酸鹽而沉澱，故不宜用)，用力搖震至溶解，然後添加到500 mL生理鹽水或其他電解質溶液中稀釋。如果用葡萄糖溶液稀釋，因葡萄糖溶液偏酸性(pH 3.5～5.5), 必須每100 mL溶液中加入4%碳酸氫鈉1 mL。

夫西地酸鈉屬於弱酸強鹼鹽，pH為7.3～8.3，水解後成為鹼性，0.9%氯化鈉注射液pH為4.5～7.0，更接近夫西地酸鈉的酸鹼度，較適合做夫西地酸的溶媒。

培氟沙星、氟羅沙星因其結構中有氟離子，所以不得與氯化鈉或其他含cl-注射液配伍，否則有沉澱生成。

考慮臨床需求

臨床需求取決於患者的原發病及實驗室檢查結果，舉例如下：

如果患者有高血壓、心功能不全等，應減少生理鹽水的攝入，以減輕心臟負擔；如果患者有糖尿病但心腎功能尚可，可以用生理鹽水，如果應用葡萄糖溶液時可加胰島素調節；如患者腎功能不好，要減少水、鈉的攝入，減輕水鈉瀦留。

還應根據患者的化驗結果決定鹽、糖的選擇，如電解質、心肌酶的情況。如患者休克，應先給予鹽水補充血容量再給予糖補充能量。

溶媒量的選擇

抗菌藥物溶媒量的選擇主要由藥物的理化性質及臨床需求決定。

考慮藥物的理化性質

現將常用抗菌藥物溶媒量的選擇總結如下：

青黴素及頭孢菌素類靜脈輸液量為100～200 mL為宜，輸注時間控制在0.5～1.0 h。因為如果溶液量過大(如500 mL)，會使溶液濃度過低，從而使抗菌效果降低；如果輸注時間較長，則會增加藥物降解及致敏機會，而不能達到有效的血葯濃度。

乳糖酸紅霉素其最後稀釋的濃度一般＜0.1%，即0.5 g乳糖酸紅霉素至少溶於500 mL液體中，緩慢滴注。

氨基糖苷類、林可黴素類靜脈輸注時，如果液量小、濃度大、輸注快，則會增加其對神經肌肉接頭的毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時，每500 mg至少加液體200 mL；林可黴素與克林黴素每600 mg藥物應加入不少於100 mL的輸液中，緩慢靜滴。

萬古黴素每0.5 g至少要用100 mL液體稀釋。

夫西地酸鈉500 mg稀釋的液體不得少於250 mL，最好為500 mL。

考慮臨床需求

從臨床需求上看，如果患者因腹瀉等原因缺水，可以適當增加液體的攝入；如果為心衰、肝硬化腹水等患者，則需要限制液體的攝入，減輕心臟負荷；對於外科手術的預防用藥，β-內醯胺類藥物溶媒體積應不超過100 mL，一般應30 min給葯完畢，以保證手術期間有效的血葯濃度。

總之，抗菌藥物靜脈使用的問題看似 「小問題」，其中包含很多知識點，在靜脈給葯時要綜合考慮臨床需求及藥物理化性質等，如果使用不當會導致藥物不良反應甚至造成患者死亡。所以，一定不要輕視這些小問題，應從基礎做起，真正做到合理用藥。

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