中醫博大精深：兩張活血方，臨證用不同

從漢代張仲景的桂枝茯苓丸，到清代王清任的多個逐瘀湯，活血化瘀法已經對後世醫家產生一定的影響，並在臨床上靈活應用。而桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方，常被後世醫家加減使用並取得很好的療效。

乍一看，似乎兩方並沒有什麼相似之處。但在跟隨山西中醫學院附屬醫院經方研究室高建忠主任抄方中，見他在辨為有瘀血證時，最多用的就是這兩張方劑。

最初我理解的桂枝茯苓丸，只能治療瘀血阻滯胞宮或者下焦的疾病，治法為活血化瘀，緩消癥塊。但在跟診過程中發現，老師運用此方，上可治療聲帶結節，下可治療子宮肌瘤等病，幾乎涵蓋了全身的部位，換言之，全身的瘀血都有用桂枝茯苓丸來消除的可能。

而血府逐瘀湯，雖以「血府」定位，但實際上我們知道，在王清任的「血府逐瘀湯所治之症目」中，包含了各種雜病，並不局限於胸部。那麼問題就來了，臨床上兩方該如何選取。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦女妊娠病》：「婦人素有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月，衃也。所以下血不止者，當下其癥,桂枝茯苓丸主之。」

血府逐瘀湯所治之症目共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心裡熱(名曰燈籠病)、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆(俗名打咯忒)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、乾嘔、晚發一陣熱。

現代醫家將其兩者治療作用遠遠擴大，單單從條文上區分不出兩者的異同。如若從兩方的藥物組成上，以方測證來分析是否可行？答案應該是肯定的。

桂枝茯苓丸中，桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯。桃仁味苦甘平，活血祛瘀。丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫並用，則無耗傷陰血之弊。茯苓甘淡平，滲濕祛痰，健脾益胃，扶助正氣，以助消癥之功，

對於血府逐瘀湯的組方思路，王清任並沒有提及，後世醫家多認為本方是由桃紅四物湯與四逆散合而為方，再加入了桔梗、牛膝，桔梗載葯上行，牛膝活血化瘀，又引葯下行，此二味並用，使氣血升降，而達到其治療效果。

因此從藥物組成中來看，兩方最主要的區別是是否加有理氣葯。再進一步說，兩方可以區別為桂枝與柴胡的用藥不同，桂枝溫通而柴胡理氣。桂枝茯苓丸更側重於消有形的瘀血，而血府逐瘀湯主治因氣血不和，氣滯血瘀而導致的瘀血。

當然，導致瘀血的原因有很多，氣虛、氣滯、血寒、血熱、寒凝、外傷等，此兩方治療上也多有其局限性。值得一提的是，膈下逐瘀湯與桂枝茯苓丸中均有桃仁、牡丹皮、赤芍。可否理解為膈下逐瘀湯是桂枝茯苓丸中，去茯苓滲濕之功，仿桂枝溫通行滯作用而改為香附、烏葯，加強活血作用加元胡、五靈脂、紅花、川芎，加當歸養血活血，加枳殼行氣止痛。且在膈下逐瘀湯所治之症目中，第一條便是「積塊」。與桂枝茯苓丸條文中的「癥」頗有幾分相似。王清任在創立各種逐瘀湯時，是否也借鑒了桂枝茯苓丸？我想應該是有的吧。

臨床辨證為有瘀血時，可以根據其瘀血產生的原因，用桂枝茯苓丸加減，也可直接引用王清任的各種逐瘀湯。可能王清任在針對治療瘀血方面疾病，比古人更上一個台階。

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