老年綜合評估篩查老年住院病人營養狀態的危險因素

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導讀

本文旨在利用CGA 篩查老年住院病人營養狀態的影響因素，以期為營養不良及營養不良風險的防治提供依據。

老年綜合評估篩查老年住院病人營養狀態的危險因素

汪必會張霞陳善萍

611130 四川省成都市，成都市第五人民醫院老年科

【摘要】目的利用老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)篩查影響老年住院病人營養狀態的危險因素，為營養不良及營養不良風險的防治提供依據。方法選擇2015年1～12 月成都市第五人民醫院，年齡＞60 歲、住院時間＞10 d 的病人作為研究對象。以微型營養評估量表(mini nutritional assessment，MNA)評分＜24 分為營養狀態異常組(包括營養不良及營養風險)，≥24 分為營養狀態良好組。通過CGA 在醫療、功能、心理、社會等多方面進行評估，採用Logistic 回歸分析影響病人營養狀態的危險因素。結果共392 例納入研究，營養異常者102 例(26.02%)，其中營養不良22 例(5.61%)，營養風險80 例(20.41%)；非條件Logistic 回歸分析顯示：與營養狀態異常獨立相關的獨立危險因素包括健康自評、貧血、共病≥2 種、胃腸疾病、認知功能損害、低日常生活能力(activities of daily living，ADL)、C 反應蛋白(CRP)≥8 mg/L，而進食魚類、肉食是影響營養狀態的保護性因素。結論CGA 從多維度、多層面篩查出的影響營養狀態的獨立危險因素應在日常醫療及生活實踐中引起重視。

【關鍵詞】營養狀態；微型營養評估量表；老年綜合評估；危險因素

[中圖分類號]R 499

[文獻標識碼]A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.022

老年人營養不良可導致機體免疫功能下降及組織器官萎縮、增加感染率、延遲手術切口癒合時間、降低病人的生活質量等[1]。在國外，有獨立生活能力的老年人營養不良的發病率為5%～10%，在養老機構和醫院則高達30%～60%[2]。國內的調查報道老年住院病人的營養風險發生率為19.3%～41.2%[3-4]。傳統的醫學評估僅限定在疾病評估層面，不能體現功能、心理和社會方面等因素對疾病的影響，已不能滿足現代醫學需求。老年綜合評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)可幫助臨床醫生找出老年人的多種潛在臨床問題和影響疾病發生、發展的多種可能因素，因而成為老年醫學研究與實踐中必不可少的工具。本文旨在利用CGA篩查老年住院病人營養狀態的影響因素，以期為營養不良及營養不良風險的防治提供依據。

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對象與方法

1.1研究對象納入標準：2015年1～12月入住成都市第五人民醫院的住院病人，年齡＞60歲，住院時間＞10d；居住於成都市時間＞1年。排除標準：入院前居住於養老機構；存在嚴重心、肺疾病或肌肉骨骼疾病者；急性起病入院或有帕金森病、痴呆、卒中、暈厥病史者；不宜長期隨訪或依從性差者。最終入選392例老年病人作為研究對象，其中男214例，女178例，年齡60～89歲，平均(71.65±9.05)歲。採用微型營養評估量表(mininutritionalassessment，MNA)進行營養狀態評估，評分＜17分即營養不良者22例(5.61%)，評分為17～24分即營養不良風險者80例(20.41%)，評分≥24分即營養正常者290例(74.0%)。將290例營養正常老年住院病人納入營養正常組，營養不良22例和營養不良風險80例納入營養異常組。

1.2CGA 方法通過制定切實可行的調查問卷，由經過培訓的專業人員對病人本人或家屬進行調查，評估內容如下。

1.2.1醫療評估：包括一般資料(年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、經濟收入等)，吸煙、飲酒、飲茶或咖啡，勞動強度，是否罹患貧血、胃腸疾病、肝病等，飲食習慣(進食雞蛋、魚類或肉類)，共病情況，健康自評，口服藥種類。

1.2.2功能評估：日常生活能力評估(activities of daily living，ADL)以Barthel 指數評定，包括吃飯、大小便控制、轉移、定時去廁所、穿衣服、洗澡等項目，滿分為100 分。以總分＜100 分為自理能力非獨立，總分為100 分為自理能力獨立。

1.2.3認知與心理評估：畫鍾試驗(clock drawing test，CDT)：10 min 內完成量表的3 個畫鍾步驟，評分3～4 分為認知功能正常，0～2 分為認知功能障礙；老年抑鬱量表(geriatric depression scale，GDS-15)評估：得分0～4 分為正常，5～15 分為抑鬱。

1.3實驗室檢查上午8：00～9：00 於肘靜脈無菌抽取外周血，分別用於檢測血常規、血生化、免疫學指標等。血常規檢測根據電阻抗-電導-光散射原理採用Sysmex 500i 全自動血液分析儀上機測定，記錄紅細胞、血紅蛋白、淋巴細胞計數等指標；C-反應蛋白根據免疫比濁法採用德靈BNP 全自動蛋白分析儀上機檢測；白蛋白、前白蛋白、血清鐵等生化項目根據酶學速率法採用貝克曼LX-20 全自動生化分析儀檢測。

1.4統計學方法採用SPSS 13.0 進行統計分析。組間計數資料的比較採用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較採用獨立樣本t 檢驗；採用非條件Logistic 回歸分析，篩選與營養異常相關的指標。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

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結果

2.12組一般資料比較2組間婚姻狀況、居住地、經濟狀況、體質量指數(BMI)比較差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

2.22 組生活方式比較2 組間在飲酒、進食肉食和魚類方面差異均有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表2。

2.3功能評估、心理評估的比較2 組間貧血人數、共病情況、合并慢性疾病、認知功能損害、抑鬱症、ADL評估、C-反應蛋白≥8 mg/L 比例及4 種實驗室指標間差異有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表3。

2.4影響營養狀態的非條件Logistic 回歸分析進食魚類、肉食是影響營養狀態的保護性因素，而健康自評、貧血、共病≥2 種、胃腸疾病、認知功能損害、ADL評估、CRP≥8 mg/L 是影響營養狀態的危險因素，見表4。

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討論

CGA的目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環境等方面的內容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協調安排醫療照護內容、評估長期照護的需求和最佳場所等。該評估重點強調了功能和生活質量，且常與多學科團隊整合在一起，發現各種可以干預的老年問題、了解與疾病預後相關的危險因素。目前，國內外將CGA用於老年住院病人營養狀態篩查的報道尚較少。

本研究以MNA 評分作為營養狀態的分類標準，營養不良及營養不良風險的發生率與國內的結果近似(3.2%，19.3%)[3]，高於瑞典研究者Shakersain 等[1]的報道(營養不良率為1.7%)，而低於馬慧萍等[4]的報道(15.3%，41.2%)。營養不良發生率存在較大差異的原因可能因納入的對象構成差異較大所致。

國外報道證實老年人營養不良合并貧血發生率較高[5]。貧血與老年人衰弱存在一定關聯，而衰弱狀態又可導致機體營養不良或營養不良風險，貧血是低蛋白血症營養不良病人的危險因素[6]。本研究與Rohrig等[6]的結果相似，合并貧血的老年住院病人發生營養狀態異常的危險性是非貧血病人的5.54 倍。日常護理工作中可通過言傳身教提高病人本人或家屬的營養知識，糾正不良膳食習慣。以補充優質蛋白為主，如雞肉、魚肉、牛肉、乳、蛋、豆類等。同時，應幫助老年人糾正偏食、貪圖方便而飲食單一、常吃隔夜菜等不良飲食習慣。老年住院病人合并多種慢性疾病者營養不良的發生率也較高[7]，本研究提示共病≥2 種、針對病人的健康自評均與營養狀態異常的發生獨立相關，這與以往的研究結果相一致[3，7]。積極治療各種原發病或併發症、減少共病數量，尤其對於合并胃腸等消化道疾病的老年病人，在治療胃腸道疾病的同時，制定合理的個性化營養策略，如改變烹調方式(燉湯、菜泥、肉丸等)、選擇合適的食材(如爛糊面、稀飯、豆腐等)；由於老年人胃腸功能減退，應選擇容易吸收的食物，植物性的食物一般較容易消化；在肉類方面，可選擇豬肉和魚肉，既適合老年人消化，又是營養不良的保護性因素。

本研究中認知功能損害也是導致營養狀態異常的獨立危險因素。其他研究者根據不同量表判斷認知功能損害的老年病人營養不良發生率亦顯著高於認知功能正常者[8]。應積極預防和治療老年病人認知功能障礙，同時進行營養支持治療，防止病情進一步惡化。本研究還提示：合并胃腸疾病是發生營養異常的獨立危險因素，與Shi等[3]的研究結果相似。日本研究者對179例需長期護理的＞65 歲老年人調查發現，ADL 評分較低者的精簡型微型營養評分(MNA-SF)亦較低[3]，其他研究者也得出了類似結論[9]，與本研究的結果一致，ADL 評分可能是營養狀態異常的獨立危險因素。

提高老年住院病人日常生活能力，並保持良好的心理狀態和生活質量有利於提高老年人營養狀態。經常對老年病人及看護者開展健康宣教工作，使其對自身健康問題有較客觀的了解和評價，糾正老年病人的不良生活習慣等措施有助於降低營養不良及營養不良風險的發生率。進食魚類作為營養不良的保護性因素已得到以往研究者的證實[3，10]，魚類蛋白作為機體蛋白質重要來源，含有多種人體的必需氨基酸，所含營養物質容易被人體所吸收。然而，有關進食肉食是否可改善營養狀態尚有不同意見[3，11]。本研究結果顯示進食肉食也是營養狀態異常的獨立保護性因素。另外值得注意的是：本研究中BMI＞24.0 的超重及肥胖人數達248例(63.27%)，其中有44 例來自營養異常組(佔全組的43.13%)，這說明以往僅以BMI 高低初步估計營養狀態可能帶來一定偏差。

然而，本研究亦存在一定的不足之處：作為橫斷面研究，未隨訪老年病人隨病情變化或複發情況下營養狀態的動態改變以探討營養狀態與其危險因素的因果關係；根據CGA 評估的結果制定干預措施後，未進一步評價CGA 的評估效果；單中心研究的病例樣本來源單一，且存在少數符合納入標準卻因自身原因未能完成CGA 的病例，而導致結果存在一定偏倚。

綜上所述，基於多維度、多學科協作的CGA，健康自評、貧血、共病≥2 種、胃腸疾病、認知功能損害、ADL 評估、CRP≥8 mg/L 可能是影響老年住院病人營養狀態的危險因素，而進食魚類、肉類可能是營養狀態的保護性因素。下一步的研究應採取多中心大樣本隨機對照研究來證實這些觀點。

[參考文獻]略

選自：《實用老年醫學》2017年5月第31卷第5期，系本平台首發，轉載請標明出處！

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