胃腸手術「圍手術期」營養支持全攻略

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來源：孫鋒醫生 作者：吳國豪

胃腸腫瘤患者蛋白質-熱卡缺乏性營養不良發生率較高，再加上術前和術後的禁食、手術創傷應激以及術後可能發生的併發症，進一步加重了患者營養不良。營養不良及機體消耗不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且增加手術危險性、術後併發症及病死率。

合理的圍術期營養支持治療可以改善患者的營養狀況，降低機體組織消耗，提高手術耐受性，有助於患者安全度過手術創傷所致的應激反應，降低圍術期併發症發生率，保證術後發生併發症患者的營養需求，維持機體有效的代謝和器官、組織功能。本研究主要介紹胃腸腫瘤患者圍術期營養支持治療的作用、適應證、時機及實施方案。

一、胃腸腫瘤患者的代謝改變

胃腸腫瘤患者普遍存在營養不良。據最近文獻報道，40％～80％的胃腸道腫瘤患者存在營養不良，約1／3的患者存在厭食、進行性體質量下降、貧血或低蛋白血症等惡病質徵象。胃腸道手術患者營養不良的原因有很多，除疾病本身原因外，還與圍術期禁食、手術創傷應激等密切相關。臨床上，胃腸道手術患者常處於應激性飢餓狀態。這類患者由於術前準備或術後一段時間內無法正常進食，機體被迫處於飢餓或半飢餓狀態。應激則是每例手術患者在術後必然經歷的階段，是手術創傷所致。

由此可見，胃腸道手術患者圍術期不僅存在飢餓狀態，而且還存在對創傷、敗血症和重症疾病的代謝反應。飢餓狀態下機體會發生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能，而創傷應激則可引起機體分解代謝增加，導致機體代謝紊亂及機體自身組織消耗增加。這些代謝變化均可導致或加重已存在的營養不良，從而影響患者的臨床結局。

1、惡性腫瘤患者營養不良的原因

惡性腫瘤患者營養不良有腫瘤本身的原因和進行抗腫瘤治療的相關因素。因此，胃腸道惡性腫瘤患者營養不良及惡病質的發生與腫瘤負荷、疾病進程、細胞類型以及抗腫瘤治療等有關。

（1）厭食：食慾喪失是惡性腫瘤患者常見癥狀，也是引起惡性腫瘤患者營養不良的主要因素之一。惡性腫瘤患者的厭食主要是食物攝取中樞和相關的外周信號通路紊亂所致。腫瘤生長過程中產生的代謝產物作用於下丘腦飲食中樞，使之發生厭食、疼痛、發熱等癥狀。腫瘤生長增加了血漿及大腦中色氨酸濃度，引起下丘腦腹內側核５-羥色胺能神經元活性增強，在厭食的發生過程中起到重要作用。

此外，IL-1、IL-6、TNF-α、Ghrelin、瘦素Leptin、肥胖相關因子PYY及胰高血糖素樣肽-1等在厭食的發生中同樣發揮重要的作用。對於胃腸惡性腫瘤患者，腫瘤生長導致胃腸道機械性梗阻、胃排空延遲、消化吸收障礙、體液異常丟失等均可導致進食減少、厭食。胃腸惡性腫瘤患者經常伴有味覺和嗅覺異常，心理因素、壓抑、焦慮和腫瘤疼痛等也可影響食慾及進食習慣。腫瘤的治療，特別是化療、放療與手術治療引起的食慾不良和組織消耗均會加重患者營養不良和惡病質的發生。

（2）物質代謝改變：惡性腫瘤細胞代謝改變主要是腫瘤相關代謝程序重排所致，並且此過程與腫瘤惡性程度、侵犯和轉移能力相關。惡性腫瘤細胞代謝改變的發生機制包括兩方面，即腫瘤釋放某些因子以及機體對腫瘤的免疫與炎症反應。前者主要是脂肪或蛋白質動員因子，後者主要是各種細胞因子和急性相反應蛋白作用的結果。

以葡萄糖酵解為主要的能量獲取方式被認為是惡性腫瘤細胞碳水化合物代謝的重要特徵。惡性腫瘤組織通過糖酵解通路產生大量乳酸，產生的乳酸通過糖異生作用再生成葡萄糖，這增加了宿主的能量消耗。此外，惡性腫瘤患者對葡萄糖的耐受力較差，存在高胰高血糖素血症，導致葡萄糖更新加速。

惡性腫瘤患者蛋白質代謝改變主要表現為骨骼肌萎縮、低蛋白血症、瘦體組織下降、器官蛋白消耗、蛋白質合成減少和分解增加、蛋白轉化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機體呈現負氮平衡。細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解誘導因子等在惡性腫瘤患者蛋白質代謝中起著十分重要的作用。

惡性腫瘤患者的脂肪代謝改變主要表現為內源性脂肪水解和脂肪酸氧化增強，TG轉化率增加，外源性TG水解減弱，血漿游離脂肪酸濃度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加導致機體脂肪儲存下降，體質量下降，脂肪消耗成為腫瘤惡病質的重要特徵之一。

惡性腫瘤患者能量代謝改變也是導致營養不良的可能原因。惡性腫瘤患者總體上處於高代謝狀態，機體細胞內水含量減少、細胞外水含量增高、身體脂肪及瘦體組織水含量明顯下降。能量消耗增高明顯的腫瘤患者，其體質量下降的發生率、下降程度以及機體組成的改變也較其他惡性腫瘤患者明顯，而且更容易發生惡病質。事實上，惡性腫瘤患者葡萄糖和蛋白質轉化增加，脂肪分解作用增強，糖原合成加速等耗能過程是惡性腫瘤患者機體代謝率增高的病理基礎，從能量平衡的角度來說，惡性腫瘤患者的營養不良更大的可能是由於能量消耗增高所致。

2、胃腸道手術圍術期的代謝改變

胃腸道手術患者圍術期常處於應激性飢餓狀態，營養底物攝入不足或吸收不良、機體消耗增加以及創傷炎症反應均加重患者已存在的氮丟失和機體組織消耗，從而影響患者的臨床結局。

（1）飢餓時的代謝變化：圍術期由於術前準備的需要或手術創傷的原因，在較長一段時間內患者無法正常進食，使得機體處於飢餓狀態。飢餓的本質是外源性能量底物和必需營養物質缺乏，在無外源性營養物質供應的情況下，為維持最基本的生命活動和器官功能，機體利用自身的組織供能。飢餓早期，機體首先利用機體儲存的糖原，但飢餓24ｈ後肝糖原即耗盡。隨後，機體主要通過身體脂肪、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來提供糖異生原料，依賴糖異生作用產生葡萄糖供能。隨著飢餓的持續，機體適應性改變之一是脂肪動員增加，成為主要的能源物質，從而減少蛋白質的消耗。

長時間飢餓可引起機體明顯的代謝及生理變化，如內分泌系統紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等。這一切變化的目的是調動身體潛能使機體處於一種高度應激狀態，有利於機體能夠更好地抵禦飢餓。長時間飢餓可導致機體組成的顯著變化：蛋白質不可避免地被分解，使組織、器官質量減輕，功能下降。因此，臨床醫師應該儘可能避免使患者長時間處于禁食狀態，術後儘早恢復進食，均可減少由於長時間飢餓引起的代謝改變以及由此可能對患者造成的損害。

（2）創傷應激的代謝變化：手術不可避免地造成機體應激性損害，機體內穩態失衡。如果術後出現感染等併發症，機體的應激狀況持續存在，機體組織不斷被消耗，此時如得不到及時糾正和營養物質補充，會出現不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，最終將導致MODS，影響患者預後。

手術創傷應激狀態下機體代謝特徵是高血糖症，能量消耗增高及蛋白質分解增強。術後高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，應激性高血糖增加了手術患者的病死率。

手術創傷後機體蛋白質代謝改變是蛋白質分解增加、負氮平衡，其程度和持續時間與應激程度、創傷前營養狀況、患者年齡及應激後營養攝入有關，並在很大程度上受體內激素反應水平的制約。擇期手術和小的創傷導致蛋白質合成率下降而分解率正常。嚴重創傷和感染則表現為蛋白質分解率明顯增加，導致蛋白質凈的分解代謝。

身體脂肪分解增加是手術創傷後機體代謝改變的又一特徵，創傷應激時脂肪分解成為體內主要能量來源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。應激時脂肪動員和分解加強，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數組織細胞能量。

（3）炎症反應：手術創傷所致的炎症反應可引起機體細胞和組織各種各樣的損傷性變化，機體產生IL-１、IL-６和TNF等細胞因子，這些炎性介質不僅可引起機體全身應激反應，能量消耗增加，而且可以誘導身體脂肪、肌肉蛋白等組織的降解，從而造成機體自身組織消耗和營養不良。

二、胃腸道手術患者營養狀況的評價

營養不良對圍術期患者的不良影響主要表現為創傷癒合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術併發症發生率增加、住院時間延長、再入院率和病死率增加。目前的證據表明：營養不良的胃腸道手術患者術後併發症的發生率明顯高於營養狀況良好患者，並且住院時間、費用及病死率均增加。

營養不良的發生率與所採用的營養評價方法和標準有關。目前，臨床上有多種營養評價方法，但各種營養評價方法及手段均存在一定的局限性，尚沒有一個或一組評價方法能對營養不良做出靈敏度高、特異度均高的診斷。不同的營養評價指標得出的營養不良程度存在一定差異。對於住院患者，理想的評價方法應當能夠預測機體在缺少營養支持治療的情況下患者發病率和病死率是否增加，能夠預測營養相關性併發症的發生，從而提示預後。

營養風險篩查2002（NRS2002）評分被國際上多個營養學會推薦作為住院患者營養風險篩查首選工具！其優點為具有循證醫學證據基礎，應用相對簡單，被廣大臨床醫師所接受,如下圖。其他營養評價方法如BMI、血清Alb水平、主觀全面評定、微型營養評估等在住院患者中亦有應用。

三、胃腸道手術患者圍術期營養支持

臨床上，任何治療成功與否取決於患者是否從該治療中獲益。大量的臨床證據表明：圍術期合理的營養支持治療可改善胃腸道手術患者的預後。

1、圍術期營養支持治療的指征

許多國際營養學會指南推薦：對於營養狀況良好或者無營養風險的擇期手術患者一般可以耐受手術創傷，不需營養支持治療。對於營養不良程度較輕、手術創傷較小、術後早期就能夠通過消化道進食的患者，同樣無需進行圍術期營養支持治療。相反，重度營養不良患者，中等程度營養不良需要行大手術的患者，尤其是重大、複雜手術後嚴重應激狀態的危重患者，通常不能耐受長時間營養缺乏，圍術期營養支持治療則可以使他們臨床獲益。

圍術期患者手術前營養支持治療指征有：

（1）重度營養不良患者；

（2）中等程度營養不良而需要接受創傷大、複雜手術的患者。

術前營養支持治療應持續7～10d，更短時間的營養支持治療則難以達到預期效果，上述患者即使因為術前營養支持治療而推遲手術，患者依舊會獲益。

圍術期手術後營養支持治療指征有：

（1）術前接受營養支持治療的患者，術後繼續營養支持治療；

（2）嚴重營養不良由於各種原因術前未進行營養支持治療的患者；

（3）術後估計超過5d不能進食的患者；

（4）術後出現嚴重併發症，需要長時間禁食，或者存在代謝需要明顯增加的患者。

2、圍術期營養支持治療的方式

圍術期營養支持治療方式包括口營養補充（ONS）、腸內營養和腸外營養，３種營養支持治療方式各自有其適應證和優缺點。一般說來，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，應優先使用ONS或腸內營養；腸內營養不足時，可用腸外營養補充。營養需要量較高或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則應選用腸外營養支持治療。

ONS主要應用於能夠進食但又無法攝入足夠食物和水分以滿足機體需要的患者。如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過ONS給予一定量宏量營養素和微量營養素。ONS的目標是對於營養不良或存在營養風險又無法通過進食攝入足夠營養物質的患者，通過ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結局。

腸內營養是一種簡便、安全、有效的營養支持治療方法。與腸外營養比較，腸內營養具有比較符合生理狀態，能維持腸道結構和功能的完整，費用低，使用和監護簡便，併發症較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節氮作用更明顯等諸多優點。因此，對於具有圍術期營養支持治療指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應首選腸內營養支持治療。

凡是需要進行圍術期營養支持治療但又不能或不宜接受腸內營養支持治療的患者均為腸外營養支持治療的適應證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內營養支持治療，但由於疾病等原因，通過腸內營養支持治療無法滿足機體對能量及蛋白質的目標需要量，需要補充或聯合應用腸外營養支持治療。

3、圍術期營養支持治療的方案

腸內營養支持治療可通過口服、經胃、經幽門後、經空腸等途徑供給。具體供給途徑的選擇則取決於疾病情況、餵養時間長短、患者的精神狀態及胃腸道功能等。臨床上應根據具體情況進行選擇，正確選擇供給途徑可避免或減少可能出現的併發症。

大手術後患者可從手術應激後24～48ｈ內開始行腸內營養支持治療。創傷後早期腸內營養有助於維持腸道功能、改善營養狀況、促進傷口癒合、減少併發症和縮短住院時間。腸內營養支持治療開始時採用低濃度、低劑量、低速度，隨後再逐漸增加營養液濃度、滴注速度以及投給劑量：

一般第1天用1／4總需要量，營養液濃度可稀釋一倍；

如患者能耐受，第2天可增加至1／2總需要量；

第3、4天增加至全量。

腸內營養液開始輸注時的速率一般為25～50ml／h，以後每12～24h增加25ml／h，最大速率為125～150ml／h。輸入體內的腸內營養液溫度應保持在37℃左右，溫度過低易引起胃腸道併發症。

腸外營養支持治療的營養底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素和微量元素，臨床上必須根據患者實際需要、代謝情況準確地給予。

提供合適的熱量和營養物質是營養支持治療成功與否的關鍵。目前普遍認為20～25kcal／（kg·d）熱量可滿足大多數外科手術患者每日能量目標量。

葡萄糖是腸外營養支持治療中主要的供能物質，每日葡萄糖供給量應＜250～300g為宜，輸入速度應 ＜3～4mg／（kg·min），以避免葡萄糖攝入過量所致的代謝不良反應，不足的能量可由脂肪乳劑供給。

葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱量中的比例為70％∶50％∶30％∶50％，具體根據患者疾病狀態進行調節。

氨基酸是腸外營養支持治療的氮源物質，可提供機體合成蛋白質所需的底物。對於大多數手術患者，目前推薦應用平衡型氨基酸溶液，供氮量為0.15～0.20g／（kg·d）。

臨床上配製和使用腸外營養液時推薦採用全合一營養混合液，也可採用標準化、工業生產的腸外營養製劑，有兩腔袋或三腔袋形式，各個腔中裝有標準配方的各種營養成分，需要時可根據患者實際情況添加維生素、微量元素和其他所需的特殊成分，是臨床上圍術期營養支持治療十分便捷的腸外營養製劑，應用日趨廣泛。

4、免疫增強型營養製劑的作用

近年來，隨著藥理營養素的出現和作用機制的明確，在標準營養配方基礎上添加某些具有特殊作用的營養素，利用其藥理學作用達到治療和調節機體代謝與免疫功能的目的，即藥理營養或免疫營養概念。

營養支持治療也由傳統的單純提供能量和營養底物，維持機體氮平衡、組織器官結構與功能，拓展到通過提供某些特殊營養素來調控應激狀態下機體代謝過程、炎性介質的產生和釋放，刺激免疫細胞，增強免疫應答能力，維持腸黏膜屏障功能，保護機體重要器官功能，從而改善患者的臨床結局。因此，免疫增強型營養製劑的應用使臨床營養理念得以拓展和提升，從傳統的「營養支持」變為「營養支持治療」，深化了營養支持治療的作用，提高了營養支持治療的效果。

最近的薈萃分析結果顯示：免疫增強的腸外或腸內營養支持治療對接受大手術的患者有益，可減少術後併發症並縮短住院時間，其作用明顯優於標準的腸外或腸內營養，值得在胃腸腫瘤患者圍術期中推薦使用。

四、結語

圍術期營養支持治療是營養支持治療領域中一個重要的組成部分，數十年來，儘管營養支持治療的理論和技術得到快速發展，但外科患者營養不良的發生率仍居高不下，其中以老年、消化道疾病及惡性腫瘤尤為明顯。營養不良導致瘦體組織消耗和負氮平衡，增加術後併發症的發生率和病死率。

總之，圍術期合理、有效地提供營養支持治療可改善患者的營養狀況，提高機體免疫功能，降低感染性併發症發生率，縮短住院時間和降低病死率！

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