降壓新策略：時間治療

最新的流行病學調查顯示，我國高血壓發病率呈逐年增加趨勢，發病後規律服藥以及良好血壓控制率令人擔憂。我國18歲以上成年人高血壓患者人數約為1.6億，其中血壓得到有效控制的僅佔6.1%。雖然很多高血壓患者已經確診並服用了降壓藥物，但由於種種原因血壓往往得不到良好得控制，這其中就包括夜間血壓控制不佳。因此提高人們對高血壓疾病特性的認識，提高血壓達標率，對減少心、腦、腎等疾病發生顯得尤為重要。

人體血壓具有典型的晝夜節律性，多數情況下表現為「夜晚低，白天高」：即夜間血壓水平較低，處於「波谷」，清晨醒來後人體血壓開始逐步增高，於上午10-12時左右達到「波峰」，此後血壓有所降低，但白天一直維持在較高水平，至傍晚血壓開始逐漸下降，凌晨3-5時達到最低點，呈現為「杓型」（見下圖），其變化幅度大於10%。醫學研究顯示年輕人早晨收縮壓可升高約20-25mmHg；而存在動脈硬化的老年人，收縮壓變化更明顯，從清晨睡眠至醒後數小時內血壓變化可達50mmHg以上。

註：一例正常血壓的24小時收縮壓變化，圖中黃色部分為凌晨血壓下降，低於白天的平均血壓水平（紅色虛線），與白天的血壓相比分別呈現為「杓和柄」。

近年來,有學者對高血壓病患者血壓的時間節律特徵進行了深入研究,發現有些高血壓患者在凌晨的血壓下降現象消失，甚至高於白天的血壓，表現為「非杓型」（血壓下降比值<10%，但≥0%）或「反杓型」（血壓下降比值<0%），而這種血壓節律模式下的的高血壓病人血壓的晝夜節律變化對患者預後及併發症的發生有重要影響，其靶器官的損害程度甚至高於杓型高血壓患者。此外，高血壓患者中非杓型血壓占高血壓人群比例約為17%～40%。因此，夜間血壓水平及血壓模式是藥物治療控制的重要目標，高血壓的時間治療學觀念在近年來逐漸得到人們的認視。

高血壓時間治療學，恢復血壓正常波動節律

時間治療是有目的地擇時用藥治療，無論是否運用特殊的藥物釋放技術，使血漿和組織的藥物濃度與己知疾病過程和癥狀的晝夜節律同步，以達到提高療效和減少不良反應的目的。對高血壓的時間治療要考慮血壓晝夜模式和潛在服藥時間對降壓藥代動力學和藥效學的限制，特別是顯著降低早晨血壓快速上升的晨峰現象，使白天、夜間和24小時血壓均值恢復正常，異常晝夜血壓模式轉為正常杓型模式。高血壓的時間治療可以通過使用特殊的藥物釋放技術，也可通過擇時服用常規降壓藥來實現。

如何將高血壓時間治療學應用於降血壓治療過程中

一、高血壓患者血壓節律檢查

高血壓患者開展時間降壓治療，首先需要明確血壓的節律類型。尤其是在頑固性高血壓、初發性高血壓以及血壓變化波動大的患者。目前醫院通常採用的是無創傷的袖帶式動態血壓記錄儀。它通常白天每隔15分鐘測量一次，夜間每隔30分鐘測量一次，然後將全天24小時的血壓控制情況輸回計算機進行分析統計。但是袖帶式動態血壓記錄儀的主要缺點是袖帶頻繁地充氣和放氣，晚間影響病人休息。此外，肢體活動可能干擾測量結果。指套式動態血壓記錄儀不受體位和肢體活動的影響，測量時病人無感覺，因此不影響病人休息，但由於其測量的血管為指端小動脈，因而測量的結果可能受到更多的因素影響。目前醫院使用最多的還是袖帶式動態血壓記錄儀。患者在醫院佩帶好輸入個人信息的記錄儀即可繼續平時的日常活動，通常24小時後返回醫院然後將採集的血壓信息交由計算機分析處理即可。

二、根據結果選葯及服藥時間

一旦明確為非杓型高血壓，在選擇藥物時就需要考慮恢復血壓的正常節律模式。在綜合分析患者靶器官損傷、血壓水平、心血管危險因素等基礎上，選擇合適的服藥時間（下表）。

此外，目前在美國已上市專門用於治療高血壓的時間治療藥物，其依靠獨特的技術使每日藥劑最大濃度分配在預計血壓升至峰值或接近峰值的時間，從而有效地改善血壓節律模式。該葯尚未進入國內市場。

三、血壓自我監測

高血壓患者需要長期院外服藥治療，藥物的調整不能只以有無癥狀作為參考，在家測量血壓非常重要，它是藥物治療方案是否適當的判斷標準。需注意以下幾點： ①首先將家裡的血壓計校準，確保所量的血壓數可靠；② 在測量血壓前至少要休息5—10分鐘； ③血壓一般在上臂測量，仰卧或坐位均可，但需注意保持上臂與心臟在同一高度； ④盡量在一天的不同時間段均進行血壓監測。當然，在判定血壓節律模式仍需到醫院進行動態血壓監測。

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