膝關節疼：到底是滑膜炎，骨質增生，還是關節炎？

經常會遇到有人發現自己「關節疼、腫」，到醫院拍片，診斷為「滑膜炎」（圖1a，1b）、「骨質增生」（圖1c，1d，1e），還有診斷為「關節炎」的（圖1d，1e）。那到底是那種病？我們對這幾種病名分別了解一下。

圖1.膝關節的各種X線拍片表現

一、滑膜炎、關節內積液（關節內積水）

關節腫脹、疼痛、行走困難。到醫院一拍片子，關節骨質「未見明顯異常」，常被診斷為「滑膜炎」。

滑膜為什麼發炎了？有很多原因。病菌感染關節可以引起「感染性滑膜炎」。這種病現在少見，一般多見於抵抗力低的小孩。受累關節表面發紅、腫脹、發熱、疼痛。患者血象高（白細胞計數、中性粒細胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通過查血，抽取關節液做病菌培養確診。治療一般採取限制疼痛關節活動，靜脈輸注抗生素的方法。

還有一類「滑膜炎」，是由於反覆、大量活動引起的關節軟骨損傷、發炎。其中一部分人在就診之前有各種各樣造成關節損傷的原因，常見的有：長距離騎自行車、爬山、旅遊、學生體育考試前準備、過度鍛煉、走長路，等。從關節面磨損下來的關節碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌關節液，引起關節疼痛、腫脹，形成「滑膜炎」（圖2）。這種是「關節軟骨損傷繼發的滑膜炎」，多見於中青年。

另一部分是因為年齡增大，關節面逐漸磨損，關節疼痛、積液形成「退行性骨關節炎伴發的滑膜炎（圖3），這種多見於中老年。

圖2.軟骨損傷繼發滑膜炎的發病機理。過度活動、退變導致關節面軟骨損傷，產生碎屑；碎屑刺激關節腔滑膜導致「滑膜炎」。

圖3. 骨關節炎（Osteoarthritis，OA）伴發滑膜炎。a.關節鏡下所見的正常關節軟骨；b.骨關節炎病理表現示意圖；c.骨關節炎關節鏡下所見：關節軟骨缺損，軟骨下骨暴露；d.磁共振顯示關節面軟骨缺損，關節腔積液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。

從上可見，關節軟骨磨損，骨關節炎就會繼發滑膜炎。因為在常規X線片上無法觀察到明顯的關節周圍骨質增生（骨贅、骨刺形成），或關節間隙變窄（圖1c，1d，1e），因此被稱之為「滑膜炎」。

這種「滑膜炎」常由過度活動或年齡增大關節退變引起，因此首要的預防與治療方式就是「適當、適量活動」。治療包括：

1.滑膜炎急性發作期要限制活動，減少活動量，有條件時在家休息。

2.採取理療，熱敷，外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏等膏藥，以及口服非甾體類抗炎葯（塞來昔布，依託考昔，等）來減輕炎症癥狀。

3.可以佩戴支具（護膝、護踝）限制患有滑膜炎的關節的活動，但每天得鬆開支具充分活動開關節數次以避免關節僵硬。

4.滑膜炎減退期，逐漸加強患有滑膜炎關節的活動量。

5.為增強關節骨質，可以服用骨化三醇（羅蓋全，等），或維生素D複合鈣劑（鈣爾奇D600，迪巧鈣，等）。

關節內積液（積水）

1.關節內為什麼會積液（積水）？

關節軟骨損傷、磨損會掉下來小的碎屑，這些碎屑會刺激關節滑膜增生，分泌滑液（關節液），引起關節內積液（積水），關節腫脹。

2.關節穿刺、抽液（抽水）有用嗎？

關節滑膜受刺激，分泌產生滑液，會使關節腫脹，不適，行走困難。穿刺抽取滑液可減輕關節內部的張力，使關節腫脹、不適的感覺緩解。但是不久以後關節滑膜分泌的滑液又會使關節腫脹，因此穿刺抽液意義不大。只有關節內炎症緩解，滑膜分泌滑液減少，關節內積液才會逐漸吸收、減少。

3.關節打封閉有效嗎？

所謂的關節封閉，一般是向關節周圍痛點或關節腔內注射局麻藥和激素。當時的效果是很明顯的。向關節腔內注射激素,是國際上被認可的退行性骨關節炎（degenerative osteoarthiritis)的一種治療方法。但，必須保持無菌操作！不注意嚴格無菌操作的反覆關節穿刺抽積液會導致關節腔感染，形成化膿性關節炎，很難治癒。

二、骨質增生（骨刺）

患者關節腫痛，拍片子後看到報告單上描述的「骨質增生」，同時觀察到X線片上關節（股骨或脛骨）周緣或髁間棘處增生的骨質（圖1c,1d,1e左側和中間白箭頭），就斷定自己得了「骨質增生」（有了「骨刺」）。其實，「骨質增生」只是對關節內骨贅形成這一病變形態的描述，根本就不是一個診斷。因為這一描述無法確切的說明發病原因，因而進一步的治療也就無從下手。打個比方，就像說某人「個子高了」，我們並沒有辦法知道這個人的個子高到什麼程度了，也無法知道她（他）的個子為什麼高了。既然無法確切的診斷關節腫痛的原因，治療也就無從談起。

三、關節炎

從前面我們可以知道，過度活動或年齡增大會造成關節磨損。輕度的關節損傷會造成「滑膜炎」；重度的關節損傷或年齡增大造成關節磨損會導致「退行性骨關節炎」，也就是常說的「關節炎」（圖1c,1d,1e）。

關節磨損了，怎麼辦？

1.第一得「省著用」，即「適當、適量活動」。年紀大的人鍛煉對增強心、肺功能，降低血糖、血脂好，但費關節。適當的活動包括慢跑、低強度的游泳、健體操以及「廣場舞」（J），嚴禁爬山、爬樓梯或遠距離穿越。適量即出汗就可以停止，半小時就夠了。這樣既可以發揮鍛煉的好處，又可以避免傷關節。

2.減輕體重--體重較大的，可考慮適當減輕體重以減輕關節的壓力和磨損。

3.配帶護具（護膝或護踝），可以起到保暖和體外韌帶裝置的保護作用。

4.可以補充活性維生素D製劑（骨化三醇，羅蓋全，等）和維生素D-鈣複合製劑（鈣爾奇D600，迪巧鈣，等）以增強軟骨下骨質，保護關節面。

5.服用硫酸氨基葡萄糖（伊索佳，等）（相當於「吃啥補啥」），或關節內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉，阿爾治，施沛特，等）（相當於給關節內「搞油」），以增加關節軟骨修復的營養來源。

6.理療，毛巾熱敷，外敷紅花油可以起到促進局部血液循環，促進關節修復，減輕癥狀的作用。「通則不痛」。

7.疼痛時可以外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏（澤普斯，得百安）等膏藥，口服非甾體類抗炎葯（塞來昔布，依託考昔，等）和有活血化瘀功效的中成藥（筋骨痛消丸、獨一味膠囊、復方三七片，等）來減輕癥狀。

8.對於關節內軟骨剝脫形成遊離體，以及半月板撕裂產生卡壓、交鎖癥狀的患者可以考慮膝關節鏡下清理遊離體（圖4）和增生的滑膜組織，或鏡下微創縫合損傷撕裂的半月板（圖5）。前（後）交叉韌帶斷裂的可行關節鏡下的韌帶重建手術（圖6）。

圖4.膝關節鏡清理遊離體

圖5. 關節鏡下半月板撕裂縫合手術（a.關節鏡下所見撕裂的半月板；b.磁共振顯示的半月板撕裂；c.半月板縫合示意圖； d.關節鏡下縫合撕裂的半月板）。

圖6. 關節鏡下前交叉韌帶重建手術。（a.正常的前交叉韌帶；b.常見損傷；c.損傷機制；d.斷裂的前交叉韌帶；e.重建示意圖；f.磁共振顯示重建完成的前交叉韌帶。

9.對於晚上疼痛，難以入睡；以及因為關節疼痛無法出門，生活質量極差的骨關節炎患者（圖1e）可以考慮關節置換（圖5）。

圖5.膝關節表面置換。

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