靜脈用藥集中調配中心藥師干預不合理用藥醫囑情況點評分析

靜脈用藥集中調配中心

靜脈用藥集中調配中心藥師干預不合理用藥醫囑情況點評分析

高立棟 王秀梅 石俊霞 郭敏 霍勝霞

濱州市中心醫院

濱州市腫瘤醫院

濱州市結核病防治院

濱州市傳染病醫院，山東濱州 251700

【摘要】目的對濱州市中心醫院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）藥師在藥學服務實踐中干預的不合理用藥醫囑情況進行點評分析，供同道參考。方法對濱州市中心醫院2014年1月至2016年8月PIVAS藥師干預登記的1598份不合理用藥醫囑進行點評，分析不合理醫囑類型。結果1598份不合理用藥醫囑經PIVAS藥師干預，臨床科室99.2%採納了藥師意見並及時得到修改更正。不合理醫囑主要包括溶媒不適宜、用法用量不適宜、全靜脈營養液不合理、適應證不適宜、遴選藥品不適宜、藥品給葯途徑不適宜、聯合用藥不適宜、重複給葯、有配伍禁忌或者不良相互作用、給葯順序不適宜（分批次不適宜）、配置方法不合理、其他（錄入錯誤、用藥不經濟）等問題。其中排在前三位的是溶媒不適宜佔37.23%，用法用量不適宜佔30.54%，靜脈營養液不合理佔11.08%。結論PIVAS藥師在藥學服務與實踐中事先防範潛在的用藥失誤以及發現並及時干預不合理用藥，是提高臨床靜脈用藥安全、有效、經濟的重要環節，也是藥師工作和業務水平的充分體現，還是醫院藥學服務的重要平台，同時對加強和規範醫療機構藥物的安全使用和管理具有重要意義。

濱州市中心醫院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）成立於2013年4月，其成立改變了以往由住院藥房按病區匯總發葯，藥師無法審核醫囑，很難發現醫矚中存在的不合理用藥和錯誤錄入問題，同時避免了因醫師、護士等非藥學專業人員對藥學專業知識不及藥師深入、全面，難以發現醫囑中存在的不合理用藥問題。實踐證明，醫療機構認真貫徹落實《靜脈用藥集中調配質量管理規範》，成立PIVAS是有效減少不合理用藥的重要環節，也是藥師工作和業務水平的充分體現，還是醫院藥學服務的重要平台。本研究通過對該院PIVAS藥師在藥學服務工作實踐中對干預的不合理用藥醫囑情況進行點評分析，供同道參考。

1

資料與方法

1.1 資料來源

對濱州市中心醫院2014年1月至2016年8月PIVAS藥師在藥學服務實踐中干預並登記的不合理用藥醫囑1598份輸入Excel表格進行統計、歸類、點評分析。

1.2 研究方法

1598份不合理醫囑均為濱州市中心醫院PIVAS藥師並結合「合理用藥監測系統」（大通審方軟體）審核發現，對其中軟體不能提示或有爭議的，由PIVAS藥師集體審核討論，必要時與醫囑醫師討論確定，與醫師討論仍不能確定的需提交醫院葯事管理與治療學委員會討論確定。依據藥品說明書、國家（各專業委員/協會）發布的治療指南等診療規範、《中國藥典》臨床用藥須知2015年版、《新編藥物學》第17版、《410種中西藥注射劑臨床配伍變化快捷檢索表》^[1]、《處方管理辦法》和公開發表的國內、外相關文獻等為參考，對不合理用藥醫囑的錯誤及原因進點評分析。

2

結果

1598份不合理用藥醫囑在審方藥師的干預下，有1585份在第一時間得到了臨床醫師及時修改更正，不合理醫囑修改更正率為99.2%；13份（0.8%）未在第一時間修改的不合理用藥醫囑，審方藥師也在列印標籤前均給予拒絕審核，並註明理由反饋給臨床。不合理醫囑主要類型詳見表1，

其中溶媒不適宜和用法用量不適宜及靜脈營養液不合理比例較高。

3

典型不合理醫囑點評分析

3.1 適應證不適宜

醫師在制訂藥物治療方案和開具用藥醫囑時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合。如糖尿病患者合併感染給予5%葡萄糖注射液100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉3.75g，靜脈滴注，2次/d，雖然抗菌藥物的選用無異議，但糖尿病患者選用5%葡萄糖注射液作為溶媒不適宜，建議給予0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉3.375g，靜脈滴注，2次/d。又如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓患者給予5%葡萄糖注射液100ml+生脈注射液50ml，靜脈滴注，1次/d，生脈注射液益氣養陰、復脈固脫，主要用於氣陰兩虧、脈虛欲脫的心悸氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者。雖然可以治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但其還具有抗休克、升高血壓的作用，所以建議冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴高血壓患者不適宜使用該藥物。

3.2 遴選藥品不適宜

主要是由於醫師對藥品說明書缺乏全面了解，只注重療效而忽視一些藥品在特殊人群中的禁忌等問題，給用藥安全帶來隱患，甚至出現不良反應引起醫療糾紛。如3歲患兒給予5%葡萄糖注射液100ml+細辛腦注射液8mg，靜脈滴注，1次/d，細辛腦注射液6歲以下兒童禁用；7歲患兒給予5%葡萄糖注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.15g，靜脈滴注，1次/d，喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星注射液對於18歲以下患者應屬禁用。另外，11歲以上患者給予脂溶性維生素（Ⅰ）、11歲以下給予脂溶性維生素（Ⅱ）也屬遴選藥品不適宜。

3.3 給葯途徑不合理

給葯途徑不同會造成藥物的利用度不一樣，即使是同一種藥物發揮的效果及其產生的不良反應也有可能不同。因此，要根據患者的實際病情和藥物的穩定性確定給葯途徑，從而最大程度發揮藥效並降低藥物的不良反應^[2]。抗腫瘤藥物注射劑為了提高腫瘤局部的藥物濃度，除常規靜脈推注、靜脈滴注和肌內注射外，還可以通過腫瘤內注射、胸腹腔內給葯、動脈給葯、脊髓腔內給葯、心包腔內給葯、膀胱腔內給葯等多種給葯途徑，由於給葯途徑較多，偶爾會出現給葯途徑錯誤。在實際的藥學服務實踐中最常見的是「靜脈滴注」與「靜脈推注」混淆，例如博萊黴素和長春新鹼只能靜脈推注，而甲氨碟呤不宜鞘內注射和靜脈推注，可選擇靜脈滴注。5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）100ml+前列地爾10μg，靜脈滴注，1次/d，分析：前列地爾說明書上的用法用量為成人一日一次，1～2ml（前列地爾5～10μg）+10ml0.9%氯化鈉注射液（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢滴注，本製劑與輸液混合後在2h內使用，殘液不能再使用。因為前列地爾加入大劑量溶媒中（放置時間長）容易使脂微球破壞，釋放出前列地爾，破壞靶向作用，使靜脈刺激作用產生（導致靜脈紅腫、疼痛等）。又如0.9%氯化鈉注射液100ml+甲鈷胺注射液0.5mg，靜脈滴注，1次/d，分析：甲鈷胺是一個大環金屬絡合物，對光敏感，在光照下極易分解，當加入溶媒稀釋後由於甲鈷胺分子被水分子所分散，使之對光的通透性增加，加劇甲鈷胺的光解作用；而說明書要求其從遮光保護袋中取出後應立即肌內或靜脈注射。有研究甲鈷胺靜脈滴注狀態下模擬向陽室內自然光照下的甲鈷胺注射液最不穩定，30min內有效成分所剩無幾^[3]，即便是紅光照下，超過30nim，有關物質即升高至不合格^[4]。所以，建議臨床應用甲鈷胺注射液一旦打開包裝立即肌內或靜脈注射，避免稀釋後靜脈滴注給葯。

3.4 用法、用量不適宜

①藥物劑量不合理：如5%葡萄糖注射液250ml+酚磺乙胺注射液4.0g，靜脈滴注，1次/d，酚磺乙胺4.0g用量和給葯間隔不正確，酚磺乙胺靜脈滴注，0.25～0.75g/次，2～3次/d，稀釋後滴注。0.9%氯化鈉注射液250ml+復方苦參注射液30ml，靜脈滴注，1次/d，說明書要求靜脈滴注每日1次，20ml稀釋於0.9%氯化鈉注射液200～500ml中靜脈滴注，該醫囑明顯超劑量用藥。患兒5歲給予5%葡萄糖注射液150ml+熱毒寧注射液15ml，靜脈滴注，1次/d，說明書要求3～5歲最大劑量不得超過10ml。5%葡萄糖注射液250ml+七葉皂苷鈉30mg，靜脈滴注，1次/d，馬丁代尓大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應為20mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎衰竭，若聯合應用其他具有腎臟毒性的藥物也可導致急性腎衰竭。②給葯頻次不合理：給葯頻次錯誤突出表現在抗菌藥物的用藥醫囑中，如時間依賴性抗菌藥物的應用，常把一日劑量一次靜脈滴注給葯，而說明書要求一日劑量分2～4次給葯，以確保有效、持續的抗菌濃度和時間。藥師干預較多的是克林黴素、青黴素類、頭孢菌素類等。如醫囑0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢他啶4.0g，靜脈滴注，1次/d，和醫囑0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用曲松鈉1.0g，靜脈滴注，1次/d。分析：頭孢曲松半衰期是頭孢類抗菌藥物中最長的，達7～8h，應用β-內醯胺類抗生素時，藥物濃度高於最低抑菌濃度（MIC）的時間（T＞MIC）是評定該類藥物療效的重要參數，t1/2＞2h的β-內醯胺類抗生素1～2g，可使T＞MIC達12h，而頭孢曲松可達24h，因此每日使用1次足夠。而其他頭孢菌素類藥物至少1日≥2次給葯。又如醫囑0.9%氯化鈉注射液100ml+克林黴素磷酸酯1.2g，靜脈滴注，1次/d，分析：克林黴素磷酸酯成人用藥至少每次0.6g/次，每12小時1次。

3.5 溶媒不合理

溶媒不合理是PIVAS靜脈用藥醫囑常見的問題，臨床醫師更多地關注藥物治療效果，對溶媒的選擇重視不夠。溶媒對用藥環境、藥物穩定性均會造成影響，從而影響藥物的治療效果和不良反應的發生。由於藥物的酸鹼度不同、化學結構差異，溶媒選擇不合理會引起聚合和鹽析反應，導致溶液pH值變化，溶液出現沉澱、渾濁、變色等現象，使藥效明顯降低或消失^[5]。

溶媒種類選擇不合理醫囑如0.9%氯化鈉注射液+多烯磷脂醯膽鹼注射液，只能用5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化鈉注射液等含電解質的溶液溶解稀釋，脂質體將會破壞出現分層、混濁現象；5%葡萄糖注射液+表柔比星，表柔比星用5%葡萄糖溶液溶解後含量下降迅速，放置時間過長會降低藥效，因此應採用滅菌注射用水溶解後加入氯化鈉注射液中才能保持表柔比星的藥效；5%葡萄糖注射液+依達拉奉，依達拉奉禁止與含糖的輸液、高能量輸液、氨基酸製劑稀釋擴容靜脈給葯；0.9%氯化鈉注射液+奧沙利鉑，奧沙利鉑是草酸鉑，採用氯化鈉注射液溶解時會與氯離子發生取代反應並發生水合反應，影響療效，並增加不良反應的發生。又如鹽酸吡柔比星雖然可以用滅菌注射用水和5%葡萄糖溶解，但採用5%葡萄糖溶解的穩定性更好。

除了溶媒種類的選擇不合理外，溶媒的用量也存在不合理，一是溶媒量過大稀釋後濃度過低、給葯時長，二是溶媒量過小致藥物不能完全溶解或導致濃度過高。如0.9%氯化鈉注射250ml+依達拉奉注射液30mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求每次30mg，2次/d，加入100ml0.9%氯化鈉注射液中30min滴完。0.9%氯化鈉注射液250ml+鹽酸法舒地爾注射液30mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求每日2～3次，30mg/次，以50～100ml0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋，30min滴完。0.9%氯化鈉注射液100ml+亞胺培南西司他丁鈉（0.5:0.5）2支，靜脈滴注，每12小時1次，由於溶媒劑量不足不能充分溶解，配置的成品輸液呈乳白色渾濁狀態，增大溶媒劑量後溶解。說明書規定按亞胺培南計量0.5g至少用100ml溶劑製成0.5mg/ml液體緩慢靜脈滴注。5%葡萄糖注射液500ml+門冬氨酸鉀鎂注射20ml+15%氯化鉀注射液10ml，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250ml+多種微量元素4ml+複合磷酸氫鉀10ml，靜脈滴注，1次/d，問題一是兩組醫囑選擇溶媒的劑量不足致鉀濃度偏高，門冬氨酸鉀鎂注射液20ml、複合磷酸氫鉀注射液10ml相當於氯化鉀分別為0.4g和3.3g，兩組輸液折算成氯化鉀濃度分別為0.36%和1.25%，尤其是第二組醫囑氯化鉀濃度嚴重超標；二是複合磷酸氫鉀注射液說明書要求稀釋200倍以上供靜脈緩慢滴注；三是多種微量元素注射液與複合磷酸氫鉀注射液是否存在配伍禁忌。0.9%氯化鈉注射液250ml+長春西汀30mg，靜脈滴注，1次/d，說明書明確要求輸液中長春西汀含量不得超過0.06mg/ml，否則有溶血的可能。0.9%氯化鈉注射液250ml+奈達鉑120mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求至少加入500ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，後續進行水化輸液1000ml。0.9%氯化鈉注射液250ml+足葉乙苷100mg，靜脈滴注，1次/d，足葉乙苷是細胞周期特異性藥物，能夠可逆性結合DNA拓撲異構酶Ⅱ，主要作用於持續時間較長的S期細胞周期，因而藥物的維持時間比血葯峰值濃度更重要；說明書規定其使用濃度不得超過0.25mg/ml，而上述醫囑濃度達0.4mg/ml，按照常規速度給葯，可能會增加骨髓抑制等不良反應的發生。

3.6 聯合用藥不適宜

如支氣管哮喘患者用藥醫囑為5%葡萄糖注射液250ml+二羥丙茶鹼注射液0.5mg+硫酸特布他林注射液0.5mg+地塞米松磷酸鈉注射液5mg，靜脈滴注，1次/d，分析：二羥丙茶鹼注射液與硫酸特布他林注射液、地塞米松磷酸鈉注射液聯合用藥有協調作用，但由於藥物相互作用可致低血鉀，會引起患者臨床癥狀惡化，可能需要額外的治療，延長住院時間。又如診斷為喘息性支氣管炎、胃炎患者給予0.9%氯化鈉注射液100ml+西咪替丁注射液1.2g，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250ml+克林黴素磷酸酯1.2g，靜脈滴注，2次/d，這種聯合用藥會加重患者的哮喘癥狀。因為克林黴素、西咪替丁均能與神經肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結合部位結合，而阻斷乙醯膽鹼的釋放，產生神經肌肉接頭阻斷作用，所以這種聯合用藥會加強對神經肌肉傳導的抑制，輕者增加哮喘患者的癥狀，重者會引起呼吸抑制，危及生命。建議更換為質子泵抑製劑和無神經肌肉接頭阻斷作用的抗菌藥物。

3.7 重複給葯

重複用藥有以下3種情況：一是同一藥物成分但通用名不同的藥物聯合使用，如注射用血塞通與注射用血栓通；二是含有相同主要成分的復方製劑聯用，如注射用水溶性維生素+維生素C注射液和（或）維生素B6注射液，注射用12種複合維生素+脂溶性維生素+水溶性維生素；生脈注射液與參麥注射液或注射用益氣復脈，舒血寧注射液與銀杏達莫注射液等，康艾注射液與復方苦參注射液，艾迪注射液與復方斑蝥或斑蝥酸鈉；三是藥理作用相同的藥物重複使用，如婦科的乳腺癌患者HIS同時傳輸到PIVAS平台兩組化療醫囑：①5%葡萄糖注射液250ml+紫杉醇注射液150mg，靜脈滴注，1次/d；②5%葡萄糖注射液250ml+注射用多西他賽100mg，靜脈滴注，1次/d。分析：多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥物，其與紫杉醇為成分類似藥物，藥理作用及其毒理相近，這種給藥方案一旦使用，將會因用藥過量和無解毒藥物可救，致嚴重不良反應發生。

3.8 配伍禁忌或不良相互作用

聯合用藥的目的是發揮藥物的協同作用，從而提高治療效果，降低不良反應，並能延緩病原體的耐藥性和機體的耐受性。配伍禁忌是指兩種及以上藥物配伍在一起引起藥物在物理、化學和藥理上的變化，由於不同藥物之間理化性質存在差異，藥物配伍的變化會造成溶液出現沉澱、渾濁、變色、產生氣體等外觀的異常變化，從而降低藥效，對治療效果和用藥安全性也會造成影響^[6]。發生化學變化而致藥物失效：5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0+維生素k110mg，靜脈滴注，1次/d，維生素C具有強還原性，與醌類化合物如維生素K1、K3混合後可發生氧化還原反應而致維生素K1、K3療效降低。影響藥物製劑的物理穩定性：如20%脂肪乳注射液250ml+15%氯化鉀注射液5ml，靜脈滴注，1次/d，由於脂肪乳注射液為水包油型乳劑，因此不可將電解質溶液直接加入該乳劑中，以防乳劑被破壞使脂肪凝聚。5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂醯膽鹼注射液465mg+胰島素注射液4IU，靜脈滴注，1次/d，多烯磷脂醯膽鹼注射液的產品說明書要求其不可與其他任何注射液混合注射，若要配製靜脈輸液只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如5%、10%葡萄糖注射液或5%木糖醇注射液），若其他輸液配製混合液pH值不得低於7.5，配製好的溶液在輸注過程中需保持澄清。20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液5mg，靜脈滴注，雖然兩葯配伍有利於消除水腫，但由於20%甘露醇注射液為過飽和注射液，聯合其他藥物時可能會因新的溶質或溶媒加入改變甘露醇的溶解度，而析出甘露醇結晶，故兩者應分別給葯，不可混合加入同一容器中靜脈滴注。建議20%甘露醇注射液中不得混合任何藥品進行靜脈滴注。

3.9 給葯順序不合理

藥師干預最多的是腫瘤化療方案中給葯順序不合理。化療方案中為了提高對腫瘤的治療效果常會聯合兩種及以上藥物進行治療，由於抗癌藥物作用的周期特異性以及藥物之間的相互作用，會對毒性和化療效果產生影響，正確的給葯順序會增效減毒；反之，毒性增加（或）療效下降，因此合理的給葯順序至關重要^[7]，也是當前PIVAS藥師調劑工作的重點和難點^[8]。常見聯合化療方案給葯順序不合理醫囑如：鉑類化療藥物（順鉑）與紫杉醇聯合應用時先用鉑類化療藥物（順鉑）是不合理的，因紫杉醇為細胞色素P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝，而鉑類化療藥物（順鉑）會影響CYP酶系，兩葯聯合使用時，若先用鉑類化療藥物（順鉑），則會延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制。因此，應先輸注紫杉醇，然後輸注鉑類化療藥物（順鉑）。氟尿嘧啶與甲氨碟呤是細胞周期特異性藥物，氟尿嘧啶與其他化療藥物聯用時，氟尿嘧啶總是放在最後輸注，滴注4～6h或24h持續泵注，半衰期30～60min，尿嘧啶與甲氨碟呤聯合應用時先使用氟尿嘧啶是不合理的，氟尿嘧啶能夠在甲氨碟呤用藥後產生協同作用；相反，先用氟尿嘧啶會引起藥物失效。亞葉酸鈣與氟尿嘧啶合用時，亞葉酸鈣是氟尿嘧啶的增敏劑，在輸注氟尿嘧啶前給葯，輸注2h後再輸注氟尿嘧啶，可增效減毒。紫杉醇與多柔比星聯合應用時，先用紫杉醇是不合理的，多柔比星在細胞S期和M期的作用最強，而先用紫杉醇會破壞腫瘤細胞的M期，致使多柔比星藥效降低。長春新鹼與環磷醯胺也是最常用的化療方案，長春新鹼使用後6～8h再用CTX可增效。甲氨蝶呤使用後4～6h再使用氟尿嘧啶可增效，反之減效。對組織刺激性較強的藥物宜先用，如長春瑞濱和順鉑合用時，長春瑞濱血管刺激性強，宜先給葯。因為治療開始時靜脈未損傷，結構穩定性好，藥液滲漏機會少，藥物對靜脈引起的不良反應較小^[9]。

3.10 配製方法不合理

如5%葡萄糖注射液250ml+乳糖酸紅霉素1.0g，靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液250ml+乳糖酸紅霉素1.0g，靜脈滴注。分析由於乳糖酸紅霉素穩定性宜受pH值的影響，在pH值偏高的溶液中穩定。因此不宜用酸性溶液配製，也不能直接用含電解質溶液溶解，如乳糖酸紅霉素直接用0.9%氯化鈉注射液溶解會出現膠狀物。上述醫囑配製時每0.5克需用10ml注射用水溶解，然後再加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，但加入葡萄糖注射液中，必須每100毫升溶液中加入0.8ml5%的碳酸氫鈉注射液，以提高其穩定性。

3.11 TPN不合理TPN

處方成分複雜，每袋可達50種以上，其中很多成分不穩定，存在相互作用，因此，保證TPN質量及其使用安全性尤為重要。藥師審核TPN醫囑時，主要從配方、組成、穩定性、滲透壓、pH、配伍禁忌等方面重點把關，一袋TPN應為個體化設計。TPN不合理用藥醫囑主要表現在藥物構成比不當和藥物超劑量使用，點評分析見表2-3。

3.12 其他不合理醫囑

主要包括醫囑輸入錯誤和不經濟用藥。①醫囑輸入錯誤：如0.9%氯化鈉注射液100ml+左氧氟沙星注射液（左克）2.0g，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液100ml+舒血寧注射液75ml，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250ml×2+注射用脂溶性維生素（Ⅱ）1支，靜脈滴注，1次/d，上述醫囑明顯錄入錯誤；又如劑量單位mg和g互為錯誤輸入；劑量與數量不符，如奧硝唑注射液0.25g/支，患者用藥劑量0.25g，而數量為2支；還有醫囑不成組，相似藥品名混淆，如表柔比星混淆為吡柔比星。②醫囑不經濟：腫瘤內科常用的化療用藥，如0.9%氯化鈉注射液100ml+鹽酸吉西他濱1400mg，靜脈滴注，由於鹽酸吉西他濱有200mg和1g兩種規格供組合選用，單位劑量價格比也存在差異，若選擇1g×1支+200mg×2支組合比單選200mg×7支或1.0g×2支（配置時棄掉600mg）的用藥醫囑更經濟。血塞通有0.4g和0.2g兩種規格，0.4g規格價格低於2支0.2g規格的價格，有醫囑給藥劑量為0.4g，從用藥經濟的角度考慮應選0.4g規格1支，不應選用2支0.2g規格的。成人用藥醫囑5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性維生素（Ⅰ）2支，分析：脂溶性維生素（Ⅰ）是兒童用藥規格，建議改為成人用脂溶性維生素（Ⅱ）1支更經濟適宜。

4

結語

實踐證明，PIVAS藥師在其調劑藥學服務與實踐中，事先及時有效干預和防範潛在的用藥失誤以及用藥不合理現象，是保障臨床靜脈用藥安全、有效、經濟的重要環節，也是藥師工作和業務水平的充分體現，還是醫院藥學服務的重要平台，同時對加強和規範醫療機構靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義。

參考文獻

[1]丁力,丁宇,瞿怡,等.410種中西藥注射劑臨床配伍變化快捷檢索表[M].天津:科學技術出版社,2006.

[2]謝繼青,盧超,孫成春.2008年至2012年醫院抗腫瘤葯不合理醫囑干預效果分析[J].中國葯業,2014,23(9):50-52.

[3]李菊,劉軍旗.甲鈷胺注射液的光穩定性研究及其對臨床用藥永遠的指導意義[J]黑龍江醫藥,2006,19(2):127-127.

[4]韓靖懿,崔帥.紅光照射下甲鈷胺注射液穩定性研究[J].藥學研究,2013,32(3):155-156.

[5]尹月,邱新野,賈立華,等.肺部腫瘤科止吐用藥醫囑點評及合理性分析[J].中國藥物應用與監測,2014,11(1):41-44.

[6]倪美鑫,姚敏,顧海娟.靜脈藥物配置中心靜脈用抗腫瘤葯不合理應用及干預效果分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2013,13(9):821-823

.[7]李朵璐,趙松峰,張書偉,等.住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫囑點評方法探討與應用評價[J].中國醫院藥學雜誌,2015,35(8):746-750.

[8]陳奇,劉秋瓊,劉曉琦,等.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房,2010,21(17):1629-1630.

[9]錢南萍,魏潤新,許靜,等.臨床藥師對腫瘤科藥物治療的藥學監護[J].中國藥房,2011,22(10):954-956.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！