糖尿病科普：1型糖尿病的診斷和管理（來自英國國家衛生與臨床優化研究所）

健康 07-03

2015年8月，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布了兒童和青年人糖尿病（1型和2型）的診斷和管理指南。《BMJ》（英國醫學期刊）針對該指南發表了相關總結。

有確鑿的證據表明1型糖尿病的良好護理可以減少相關併發症風險（如失明、腎衰竭、心血管疾病和死亡）及併發症的治療（如嚴重低血糖），英國成年1型糖尿病患者血糖控制達到現行國家治理目標的人數少於30%。成人1型糖尿病管理帶來的挑戰不亞於18歲以下人群。自2004年國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布相關指南以來，糖尿病的合理診療變得可行——例如，胰島素類似物、新的血糖儀和實時皮下葡萄糖監測系統等一些列產品的合理使用。

診斷

● 1型糖尿病的臨床診斷基礎

酮症

體重驟降

發病年齡＜50歲

體重指數＜25

自身免疫性疾病的個人或家族史。

● 年齡≥50歲或BMI≥25的成年人不排除1型糖尿病的診斷。

● 任何年齡或身體質量指數（BMI）的個體只要表現口渴和過度排尿時應考慮糖尿病，尤其伴有體重下降或噁心癥狀，可檢查隨機血糖或尿酮。酮尿或酮血症進一步增加1型糖尿病的懷疑。糖尿病酮症酸中毒（血酮≥3 mmol/L或酮尿試紙試驗＞2 +；靜脈碳酸氫鹽＜15 mmol?L，或靜脈血pH＜7.3，或以上的組合）時應對患者採取緊急治療。伴有高血糖（> 11 mmol/L）的輕度酮症也可能需要胰島素的緊急治療。

● 如果出現非典型特徵（年齡≥50 歲，BMI≥25，高血糖進展緩慢或長期表現前驅癥狀）或糖尿病類型不確定時，考慮進一步的檢查（C肽或糖尿病特異性自身免疫性抗體或兩者的測量）。

教育項目

● 所有成年1型糖尿病患者在疾病診斷6-12個月後或對於個人而言任何臨床合理的時間開展胰島素治療的自我管理結構化教育項目，如DAFNE（正常飲食劑量調整）計劃，

無論1型糖尿病史為多久。此類教育項目的目的是幫助患者掌握胰島素劑量調整技巧。患者掌握相關技巧可使急性併發症（糖尿病酮症酸中毒、低血糖）或長期血管併發症（失明、腎衰竭、經損傷、血管疾病）風險降低。

● 為不能參加教育的個體提供一個平等的替換項目，並確保包括結構化的治療教育方案。

● 每年開展患者管理胰島素治療方案能力審查及向醫療保健專業人士的支持的需要，包括他們的血糖達標的評估、低血糖和併發症的風險管理。

膳食管理和身體活動

● 將碳水化合物計算培訓作為成年1型糖尿病患者結構化教育項目的一部分。

● 除了血糖控制（如體重控制）和心血管風險管理（如臨床表現），提供相關的膳食建議。

● 不建議成年人為控制血糖遵循低血糖指數飲食。GDG沒有發現血糖控制獲益、低血糖的發生頻率或改善生活質量的相關證據。

● 建議成年1型糖尿病患者增加身體活動，因從中期和長期來看身體活動可以減少心血管風險。

血糖管理

● 每3-6個月測定一次糖化血紅蛋白（HbA1c），如果血糖變化較快可增加測定頻率。確保就診時血糖值可參考。

● 支持成年1型糖尿病患者將HbA1c目標值定為48 mmol/mol （6.5%）或以下，以最大程度減小血管併發症風險。

● 同意根據患者日常活動、個人願望、併發症可能性、合并症、職業和低血糖史制定個性化血糖目標。應鼓勵大多數成年人將目標值定為推薦值，但數值可調整，如年老體弱的患者和預期壽命有限的人群或血管併發症進展人群。從事高風險職業人群要警惕低血糖的發生，這可以通過良好的患者教育實現。儘管有些人仍需對血糖目標值進行調整，如有指征可使用最新胰島素分泌和血糖監測技術。

● 確保制定的目標值不會導致低血糖的發生。

血糖的自我監測

● 建議每天至少常規監測血糖四次，包括每次餐前和睡前。

● 支持每天自我監測達到10次，根據個人生活方式，如有必要也可以超過這一數值。 ● 建議患者將餐前空腹血糖目標值定為5-7 mmol/L早餐前；一天當中的的其他時間餐前血糖值為4-7 mmol/L。如果患者選擇餐後測定，進食後至少90分鐘後的測定值保持在5-9 mmol/L。同意制定睡前目標值但取決於最後一餐的時間。

● 教授患者血糖自我監測技能並教育患者如何解釋和使用監測結果，每年對患者相關技能至少評估一次。

● 不用常規進行實時動態血糖監測（使用皮下感測器連續測定血糖），若患者已優化應用胰島素（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）和常規監測下仍出現低血糖，根據患者意願可考慮至少70%的時間應用。

胰島素治療

● 除了每日兩次混合胰島素治療方案，還可進行每日多次基礎-餐時胰島素治療方案。基礎方案為慢效胰島素可控制內源性葡萄糖的生成，而餐時方案為速效胰島素在餐前或加餐前加入。在靈活治療中，基礎胰島素的劑量是根據空腹血糖值和餐後5h或更長時間血糖值確定。餐時胰島素劑量根據當前血糖測試結果患者計劃攝入碳水化合物的量確定。在綜合回顧過去幾天應用有效性、適應運動或其他胰島素預測性變化後，全部的胰島素劑量可預期調整。餐時劑量同時可用來糾正血糖超過目標值。

● 不為新診斷的患者提供非基礎-餐時胰島素治療方案。

● 基礎-餐時胰島素方案包括：

① 基礎胰島素控制內源性葡萄糖生成：每日兩次地特胰島素作為基礎胰島素治療。

② 如果患者不接受每日兩次方案，可考慮現有可使血糖達到目標值方案或每日一次甘精胰島素或地特胰島素作為替代方案。

③ 如果以上均不能使血糖達到目標值，可考慮其他方案。

④ 連續皮下胰島素注射治療（胰島素泵治療）的使用可查閱NICE技術評價。

● 餐時胰島素覆蓋食物的攝入（主要是碳水化合物）：

① 提供餐前速效胰島素類似物注射代替餐時胰島素。

② 不建議餐後常規使用速效胰島素類似物。延遲增加註射增加餐後立即出現高血糖（因為在胰島素髮揮作用前食物中的葡萄糖會被吸收）和晚期低血糖（食物相關葡萄糖吸收後胰島素持續作用）的風險。

③ 尊重患者選擇速效胰島素的意願。

低血糖的評估和管理

● 至少每年利用評估評分系統患者的低血糖察覺情況。例如，從1（總是意識到自己低血糖）-7（從未意識到自己低血糖）的評分評估患者情況。評分在4或以上表明嚴重低血糖察覺受損。

● 確保低血糖察覺受損患者可接受有關基礎-餐時胰島素方案治療的結構化教育。如有必要，可額外提供有關避免和治療低血糖的教育。

● 避免將提高血糖目標值作為低血糖察覺受損的一種治療方式。如果患者傾向低值強烈推薦目標值執行。

● 首先加強結構化教育，然後提供「胰島素泵」治療，如果低血糖察覺受損情況仍然存在，進行實時血糖監測。

克服障礙

建議實施需要足夠的資源、醫療保健專業人士進行相關培訓及糖尿病患者了解血糖控制的重要性；提供靈活胰島素治療方案的結構化教育方案；支持血糖的自我監測；確定並幫助需要醫療支持的患者，包括增強胰島素輸注和血糖監測技術（胰島素泵和葡萄糖感測器）。幫助患者達成血糖控制目標值，從而減少長期併發症、避免無癥狀的嚴重低血糖和急性事件，提高患者生活質量。解決方案包括組織專業的結構化教育、胰島素方案調整建議評估團隊等。糖尿病的有效監測和治療、長期併發症的危險因素控制同時需要基層醫生與專業醫生的良好配合。

本文來自《BMJ》（英國醫學期刊），僅用於科普宣傳之用！

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