股骨頭壞死的診斷與治療策略

健康 07-05

股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發股骨頭血液循環障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。

髖關節的解剖結構

成人髖關節是一個滑膜球窩關節。包括股骨頭和髖臼。股骨頭並不是規則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下後方的圓韌帶與髖臼連接。

關節囊解剖：成人髖關節囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸後外側部分無關節囊包繞。環形和縱行的纖維束。正常關節囊在伸直內旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節囊內可以容納最多的關節液

血管解剖：骨內，骨外，營養動脈等構成了股骨近端的血管網。

股骨頭的血供

股骨頭血供主要來源於旋股內側動脈動脈。

小孩的股骨近端骨骺由旋股內外側動脈供應，各佔一半。供應股骨前側骨骺的旋股外側動脈退化，而旋股內側動脈的兩個主要關節支（後上和後下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供。

旋股內側動脈是股深動脈的分支。旋股內側動脈的第一個主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔，而後沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。

（血管）

（關節囊）

癥狀

疼痛：為間歇性或持續性，行走活動後加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發生在腹股溝區，大腿內側，臀部後側，膝內側，時常伴有麻木感。

關節僵直於活動受限：患髖關節屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。

跛行：早期由於疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。

骨壞死的檢查

體征檢查：局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。

影像學檢查：

x光：常用，簡單，直觀，可以反映壞死的範圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過人體時被吸收程度不同成像。

CT：對早期的骨壞死診斷不敏感，可以準確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之後排列成像

MRI：對於骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強磁場使體內氫質子運動放出能量，產生射頻信號，被釋放出之後成像

股骨頭壞死的 X 線表現：

初期: 髖關節間隙輕度增寬,主要因關節軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關節表面不光滑，毛糙。

中期: 股骨頭皮質塌陷的早期徵象其內可見死骨、裂隙、硬化和透光區,股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規則,關節腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現皮質增厚或骨膜增生，關節間隙可呈不規則變窄,髖臼關節面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續，股骨頭碎塊可成為關節游離體。

晚期: 股骨頭骨結構完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內有瀰漫或局限性硬化或囊變區，關節間隙變窄，股骨頭增粗,可有關節半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關節面出現硬化並囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。

股骨頭壞死CT表現：

股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。

（1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關節間隙無改變。

（2）股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內出現大小不等的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊。同時可見股骨頭內，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形，關節間隙寬窄等。

（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內出現大面積的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊不清，股骨頭內大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質硬化或囊狀改變，髖關節間隙變窄或消失。

股骨頭壞死MRI表現：

早期的骨質壞死，壞死區t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號，t2w1上呈中到高信號。

雙線征：死骨外周為t1w1呈低信號、t2w1呈高信號。

股骨頭壞死的原因

1.外傷（髖關節骨折）

髖臼

髖臼骨折：

髖關節脫位：可導致圓韌帶血管撕裂，複位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。

股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，後期造成不同時期，不同程度的骨壞死。

2.激素（腎病，狼瘡）

長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質激素。

系統性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側的骨壞死。

影響軟骨修復，導致血液中細胞變性，堵塞血管。

3.酗酒（長期，大量）

長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。

慢性酒精中毒造成體內血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨質疏鬆也是引發股骨頭壞死的原因之一。如發現兩髖關節或臀後部、腹股溝區等處疼痛，年齡又在30～50歲，做CT或核磁共振檢查。

4.先天性（發育，先髖）

先天性髖關節脫位：半脫，全脫。

關節囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致損傷，受壓之後影響供血。

發育不良：扁平髖、髖臼發育不良。?股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。

5.職業病（減壓，地下）

航天，飛行，潛水，煤礦等。

減壓病：高壓環境作業後減壓不當。

6.其他疾病後期併發症。

關節炎、強脊炎、退行性、骨結核、骨腫瘤等。

分析觀察：

1.關節間隙形態:局限性狹窄、全關節狹窄，強直、增寬、脫位

2.關節面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無皮質骨折;

3.骨質破壞的部位、範圍;

4.壞死骨的形態、大小;

5.囊變區的數目、大小、形態、分布、邊緣有無骨硬化;

6.有無關節積液;

7.關節周圍軟組織腫塊或膿腫的形態、大小、密度;

8.增強後骨內病灶及周圍軟組織腫塊的形態、密度變化等。

關節病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現關節致殘和內臟功能衰竭，使得骨質鬆軟，從而觸發骨變，導致股骨頭壞死。

骨壞死病發症

1.骨質疏鬆：股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。

2.肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。

3.軟組織粘連：關節間隙變窄，增生、硬化、塌陷。

4.關節僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。

股骨頭壞死針刀治療

【針刀治療適應症、禁忌症】

1、只要確立診斷，無全身和局部禁忌症者均為針刀閉合型手術治療的適應症，無論年齡大小均可接受。

2、患有高血壓、糖尿病等病人應在用藥物控制後再行針刀閉合型手術治療，為相對禁忌症。

3、精神病人、因本病有糾紛的人為禁忌症。

【體位】

在髖關節不同部位行針刀閉合型手術治療的定點要採取不同的體位來實施。

1、仰卧位可做前外側點、外側點、內收肌點與閉孔神經點。

2、側卧位可做外側點、前外側點、後外側點與外旋肌點。

3、俯卧位可做後外側點、外旋肌點與外側點。

4、「4」字位可做內收肌點。手術體位選擇的原則是、體位穩定、舒適、暴露良好，且施術方便，必要時可用枕頭等物加以輔助固定。

【定點標誌】

1、腹股溝韌帶（圖4-13-02）韌帶中點為股動脈搏動點。

2、股動脈與股神經關係（圖4-13-02）股神經走行於股三角的肌腔隙內，位於股動脈外側12mm處。

3、股動脈與股骨頸的關係（圖4-14-02）股骨頸中點位於股動脈腹股溝韌帶搏動點的下外20~25mm處。

4、股骨大轉子（圖4-14-02）

它是連結股骨頸、股骨幹的交匯點。它可分為上部的轉子尖、前內側的轉子間線、後內側的轉子間嵴、外側的轉子突出部和大轉子外側下緣點。各點分述如下：

大轉子下緣點與腹股溝韌帶中點的連線是股骨頸中軸的投影線（注意須去除皮膚與皮下組織的厚度），取此線的中點是為進入股骨頸關節囊的安全捷徑，而且此處會有顯著的壓痛。

髂後下棘至股骨大轉子下緣點連線的中外1/3交界處為股骨頸後側中點的投影點，是進入髖關節囊後側的安全捷徑。

轉子間嵴，大轉子前方的轉子間線不易捫清，故不做為標誌。大轉子後方的轉子間嵴捫得清晰，它是進入外旋肌和股骨頸後側的最好標誌。

髂後上棘、髂後下棘、尾骨尖等均是顯著標志。

【定點】

1、前外側點（圖4-13-16）以腹股溝韌帶上股動脈搏動處為基點，向下外各20~25mm處定點。或取腹股溝韌帶中點（應與股動脈搏動點相疊）與大轉子下緣點連線取其中點，定1點。兩種方法，一個結果，前者更便捷。

2、外側點（圖4-13-16 大轉子尖上方10~15mm處定1點。

3、後外側點（圖4-13-17) 髂後下棘與大轉子外側下緣點連線的中外1/3交界點，定1點。亦可以轉子間嵴內側緣的中點外5~10mm處定點。因髂後下棘肥胖者有時難於確定，故後者更便捷。

4、外旋肌點（圖4-13-16）轉子間嵴內側骨緣定1~3點，即定於轉子間窩中。

5、內收肌腱點（圖4-13-17）恥骨結節下方，恥骨下支上方硬韌肌腱的骨面上定1點。髖關節外展位時，可更清楚捫及緊張的肌腱，應定點於肌腱的稍上方，即腱末端為佳。

前3點松解關節囊，4、5點松解內收肌和外旋肌。骨減壓定點於大轉子外側下緣點，但須做X線定位照片，將單獨敘述。

【消毒與麻醉】

此處操作靠近會陰部，要求消毒嚴密，不可疏忽。選用7＃長針。在各穿剌點都必須到達骨面方可進行麻醉。因各治療點位置深在，松解面廣，故局部麻醉應充分，每點可給予2~4ml，在退出的徑路上再給1ml麻藥即可。。

1、前外側點快速刺入皮膚，垂直勻速推進，直達骨面，回吸無血注入麻藥。

2、外側點（圖4-13-18）垂直刺入皮膚後改變角度，使與頭側皮面呈45°角，勻速推進直達骨面，回吸無血注入麻藥。

3、後外側點與前側點麻醉法基本相同。

4、內收肌腱點此處皮膚較鬆弛，「4」字位可使皮膚和肌腱都呈緊張狀態。捫清肌腱附著處的骨面並用手指壓住，以5＃針頭刺入直達骨面。回吸無血便可注入麻藥，因為操作面較大，故麻藥要足夠。

5、外旋肌點用7＃長針，麻醉法與前外側點基本相同，麻醉針頭指向轉子間窩，即針尾向近中面傾斜5~10°。

【針刀操作】

1、前外側點（圖4-13-19）刀口線與軀幹

縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，繼續勻速推進直到股骨頸前面骨面。調整刀口線與股骨頸長軸垂直，與縱軸線頭側呈40~50°角。提起刀鋒少許，切開關節囊全層3~5刀。此處無須剝離。如關節囊十分厚韌則可多切幾刀。

2、外側點（圖4-13-20）由於斜向入路，此處進刀較深。刀口線與軀幹縱軸平行，刀體與頭側皮面呈40~50°角。快速刺入皮膚，然後勻

速推進直達骨面。調轉刀口線90°，與股骨頸縱軸垂直。提起刀鋒至關節囊表面後再刺入，行切開剝離2~4刀，切開關節囊。以松解為度，故可多切幾刀。

3、後外側點刀口線與軀幹縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。刀口線稍做調整，使與股骨頸縱軸垂直，切開關節囊2~4刀即可。

4、內收肌腱點首先用手指捫清硬韌的肌腱並以手指下壓固定，刀口線與軀幹矢狀面平行，刀體與皮面垂直。然後刀鋒沿著指甲邊緣刺入直達骨面。調轉刀口線90°,切開肌腱數刀，視外展改善程度而定。

5、外旋肌點刀口線與轉子間嵴平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進針刀，直達骨面。調整刀鋒到轉子間嵴內側骨面，沿骨面切開外旋肌腱3~5刀，如攣縮較重可多切幾刀。【手法操作】

針刀松解術後，行髖關節的各個方向的運動以增加髖關節的運動範圍，進一步松解關節囊、內收肌、外旋肌等。本病即可有關節功能障礙，甚至關節強直，並可合并廢用性骨質疏鬆與骨質破壞，因此，在手法操作時要注意手法的力度，應以試探式、逐漸加大力度的方法，改善關節的屈伸、外展、內旋及下蹲功能，以免造成失誤。

其它治療方向和治療方式

治療方向

1.解決關節疼痛：休息、活動。

2.恢復關節功能：內外旋，內收外展，前屈後伸。

3.有效控制病情：不再繼續磨損

治療方式

1.保守：藥物、理療

2.微創：D、壓、胞

3.置換：國產進口，列印

DSA

DSA：數字減影血管造影（Digitalsubtraction angiography）,是通過計算機把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術。

過程：穿刺~造影~打葯

DSA介入治療的禁忌症：病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；有利於顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。

減壓手術

髓芯減壓術是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用於治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過髓芯減壓可降低骨內壓，增加股骨頭內血液供應，同時可剌激減壓隧道內新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復能力常常不足。

傳統的髓芯減壓通常用8～10mm環鑽減壓，較大的減壓孔可達到充分減壓的目的，還可通過刮匙等器械有效清除壞死骨，利於新骨重建，但增加了壞死區塌陷、轉子下骨折、鑽穿股骨頭軟骨等風險；也有研究用3.2mm～3.4mm針行多孔減壓，雖可減小壞死區塌陷、轉子下骨折等風險，但存在減壓不充分及不能有效清除死骨等不足。

骨瓣移植

腓骨或髂骨，取帶血管的骨瓣移植。

幹細胞移植

從患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨壞死區用6mm空心鑽行髓芯減壓術後，將骨髓過濾以去除脂肪及細胞碎屑，以3000r/min將骨髓梯度離心，取中間層採集骨髓間充質幹細胞，細胞計數2.2±0.3×1010L-1，單側收集25mL ~30mL，雙側收集50mL ~60mL，每髖注入25mL ~30mL。用明膠海綿和骨蠟封堵骨道口，盡量減少細胞流失。

骨髓間充質幹細胞成脂分化能力增加，使骨髓內脂肪細胞增多壓迫髓內靜脈，導致股骨頭內血流淤積，骨內壓增高，骨細胞缺氧死亡。由此可見：骨髓間充質幹細胞在股骨頭缺血壞死發生、發展過程中起著重要作用，幹細胞治療可望成為股骨頭缺血壞死的治療策略。

置換手術

髖關節置換之後失敗的原因：（從多到少）

1.感染（過敏流膿，關節腔竇道，細菌感染）

2.無菌鬆動

3.假體周圍骨折

4.脫位

5.股骨頭置換之後磨損疼痛

6.僵直

7.可疑結核

8.不明原因疼痛。