抑鬱症患者總是疲勞，怎麼破解？

生活中幾乎所有人都會在某一時期感到疲勞。一般而言，疲勞的人會表現出精力不足，運動缺乏，或者只是因為繁忙的生活。大多數時候，疲勞不是由潛在的疾病引起的。然而，一些疲勞癥狀的發作可能會引發新的疾病，並且經常與精神疾病相關聯。

疲勞的概念

術語「疲勞」是通用辭彙，可用來表達各種關於身體、情感和認知領域的癥狀。疲勞癥狀包括嗜睡、乏力、肌肉無力或沉重、白天嗜睡、活動減少，和/或無法集中注意等一系列癥狀。特定疲勞癥狀的感知強度可能同時包含生理、醫學或精神病學癥狀。在涉及18,000人的一般人口調查中，超過50％的人將疲勞癥狀歸因於心理或非醫療因素。

疲勞的病因與癥狀一樣具有多樣化。在MDD患者中，疲勞癥狀可能作為潛在的抑鬱障礙的一部分。事實上，疲勞是構成MDD常規診斷標準的9個組成部分之一。因此，語速、運動和思維的放緩、冷漠、肌無力、昏睡、缺乏主動性等都是急性抑鬱發作期間患者通常出現的特定疲勞癥狀。在近2000名抑鬱患者的調查中，73％的患者在急性重度抑鬱症發作期間感到疲勞，沒有精力或無精打采。

抑鬱症患者的疲勞癥狀也可能是由共病或疾病（例如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、纖維肌痛、慢性阻塞性肺疾病）、與疾病無關的短暫狀況（如壓力、睡眠不足），或用於治療醫療狀況或抑鬱發作的藥物的不利影響引起的。

無論原因如何，疲勞癥狀都可能影響功能，加重其他抑鬱癥狀，並導致許多抑鬱患者出現社交障礙或職業困難。疲勞癥狀的有效治療有助於改善某些抑鬱癥狀，從而促進康復。

有效的抗抑鬱治療並不總是解決疲勞癥狀。疲勞是恢復抑鬱期的突出殘留癥狀，通常與注意力困難、煩躁和生產力下降有關。患有殘留疲勞癥狀的抑鬱症患者比沒有殘留疲勞癥狀的抑鬱患者有更多的工作和人際困難，並且也具有更高的抑鬱複發風險。

病例

一位49歲的大學教授B先生，在過去20年里有MDD反覆發作，其中共發生4次明顯的急性抑鬱發作，其次是相對穩定期。在穩定期，他的職業生涯極富成效。而在每次抑鬱發作，他工作困難，遠離家人和朋友。其他急性期癥狀包括普遍的悲傷、絕望、無助、悲觀、嗜睡、身體和情緒疲勞、對大多數活動失去興趣、注意力不集中、食欲不振和睡眠問題（難以入睡和清晨覺醒）。

B先生每次抑鬱發作會服用抗抑鬱葯，且對藥物有反應，並能恢復正常的生活。而在最後一次發作，他出現一些殘留癥狀，包括注意力難以集中和持續的睡眠困難（間歇性覺醒），導致他白天睏倦和嗜睡，嚴重影響了工作。儘管採取調整抗抑鬱藥物劑量，改變藥物或不服用藥物，他的殘留疲勞癥狀依然存在。鑒於缺乏改善，醫生對B先生的疲勞癥狀進行了更全面的評估。

B先生在過去20年中體重有所增加，但他並不認為超重（BMI為25）。不過，他指出，他早上覺得最累，經常頭痛，不再像年輕時一樣熱愛運動。此外，他的妻子說，她睡覺時偶爾會因為呼吸聲而被吵醒，雖然她並不認為他的打鼾模式發生了改變。隨後，B先生轉移到睡眠科。

B先生可能因OSA加劇了他的疲勞，造成情緒障礙，並導致治療不響應。雖然OSA通常與肥胖有關，但也會出現在正常體重的個體。在對9000多名成年人的流行病學研究發現，睡眠時打呼嚕、氣喘或呼吸暫停與挫敗感和無望感有關，並能導致精力下降和疲勞。

顯然，合并醫療障礙並不能解釋每一例治療不足的情況。每個抑鬱患者都有其獨特的特性。在這種情況下，調節與抑鬱相關的因素對抑鬱治療有效，並需要把重新評估作為治療計劃的一部分。

抑鬱症疲勞的評估

如果可能，需要確定並分類每一種疲勞癥狀，作為目前急性抑鬱發作的一部分或與之區分。因此，臨床醫生需要確定疲勞癥狀的發作時間表，特定疲勞癥狀對治療的響應軌跡，以及抑鬱發作緩解後疲勞癥狀的持續性。下面為疲勞評估的關鍵問題。

1. 疲勞癥狀是在近期抑鬱發作之前還是之後出現的？

a. 如果之前，是否加劇了近期的抑鬱癥狀？

b. 在抑鬱發作時出現的疲勞癥狀是如何表現？

2. 具體的疲勞癥狀是什麼？

a. 近期急性抑鬱發作的核心癥狀

b. 繼發於共病，如糖尿病、肝病、COPD或OSA

c. 繼發於酒精或物質使用障礙

d. 與近期精神狀態、壓力或生活方式有關

e. 與藥物副作用有關（針對抑鬱症或其他疾病）

3. 夜間的高質量睡眠是否會改善疲勞癥狀？

4. 疲勞癥狀是暫時的還是長期的？

5. 抗抑鬱葯治療後，疲勞癥狀是否依然存在？

獨立睡眠障礙可能與抑鬱症和複雜評估重疊。作為MDD核心障礙的一部分，睡眠障礙（早晨覺醒）和獨立睡眠障礙（例如OSA）之間的差異對評估疲勞至關重要。此外，用於促進夜間睡眠的催眠藥物（包括抗組胺葯）也可能加劇白天疲勞或嗜睡。

抑鬱症疲勞的評估量表

量表的目的是減少圍繞各種疲勞癥狀描述的模糊性，並提供一種實用的、標準化的手段來系統地測量疲勞及其隨時間的變化。目前評估MDD的量表和儀器僅有一小部分涉及疲勞的問題。在繁忙的臨床環境中，需要更簡潔更實用的方法來評估疲勞癥狀對行為和功能的影響。

臨床總體印象：疲勞的嚴重性（clinicalglobal impression of severity for fatigue scale，CGI-F）將疲勞的嚴重程度按從輕到重分為7個等級，由正常的無疲勞癥狀（1）到極度疲勞（7），以確定疲勞癥狀對行為和功能的影響程度。

CGI-F不能作為診斷工具使用。該量表適合患者自行識別相應癥狀並進行評分。

抑鬱症疲勞的治療

非藥物治療

多模態治療計劃對疲勞患者來說總是一個明智的策略。鑒於大多數疲勞癥狀不是由潛在疾病引起的，因此最好從非侵入性的健康治療策略開始，例如加強營養、加強鍛煉、減少咖啡因和酒精攝入，以及養成更好的睡眠習慣。有的患者會受益於認知行為治療。

特別需要強調的是，運動可以減少疲勞癥狀，增加能量水平，並能改善抑鬱情緒。適當的運動（例如散步、瑜伽、舞蹈等）都會有所幫助，但需要堅持，並達到一定時間。但評估運動對抑鬱症的影響的大多數臨床研究缺乏方法學的嚴謹性，需要更多可控的雙盲設計。儘管如此，在對MDD患者的研究中，Blumenthal及其同事報告說，運動計劃幾乎與抗抑鬱藥物一樣有效，兩者均優於安慰劑。同樣，Trivedi及其同事們發現，高強度運動和低強度運動都是SSRI治療的輔助手段。在他們的研究中，似乎較高強度（更劇烈）的運動計劃對男性來說是最好的，但低強度運動組可能具有更好的長期依從性。

藥物治療

根據臨床評估結果，針對特定疲勞癥狀或合并障礙的藥物治療可能是個不錯的選擇。需要指出的是，要謹慎引入藥物，以避免掩蓋其他疲勞來源。有效的抗抑鬱葯在改善心境障礙的同時也會改善疲勞癥狀。5-HT和多巴胺常被認為是疲勞癥狀中樞機制的一部分。

對於已經服用抗抑鬱葯治療MDD患者，針對抑鬱症疲勞癥狀使用的藥物治療，有以下幾個建議。

調整抗抑鬱葯服用時間，盡量減小藥物副作用；

調整抗抑鬱藥劑量（雖然可能會降低抗抑鬱葯療效）或換用其他類型的抗抑鬱葯（不容易引起疲勞癥狀）；

考慮輔助用藥，以恢復精力、改善睡眠。

有幾種藥物可以輔助改善MDD患者的殘餘疲勞癥狀，包括中樞興奮劑（哌甲酯）、多巴胺轉運蛋白抑制劑（如莫達非尼、阿莫達非尼）、安非他酮、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西汀），以及普羅替林和金剛烷胺。Papakostas及其同事報道托莫西汀能有效減少與MDD相關的殘餘疲勞癥狀。

疲勞癥狀和抑鬱症

疲勞癥狀在日常生活中很常見，但也與精神疾病特別是MDD有關。一些患者的疲勞癥狀可能是MDD核心癥狀的一部分，其他患者可能與疾病無關，此時需要鑒別診斷，分開治療。疲勞癥狀的多種原因和用於治療抑鬱症的藥物的潛在不良反應也需在癥狀評估和隨後治療中考慮在內。

鑒於抑鬱症患者持續疲勞的社會經濟後果，無論其病因如何，對疲勞癥狀的評估和治療必須納入診療計劃中。CGI-F可用於對疲勞癥狀進行連續測評，而多模式治療策略包括非侵入性方法（營養、休息、鍛煉）可用於治療疲勞，必要時可採用藥物干預策略。

圖片來源：網路

參考文獻

Steven D. Targum, MD. Fatigue Symptoms and Depressive Disorder. 2017, Psychiatric Times

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