心臟瓣膜管理指南解讀及比較

近年來，心臟瓣膜病領域發展迅速，尤其是經導管心臟瓣膜治療（TVT）方面取得突破性進展。為此，歐洲心臟病學會（ESC）頒發了新版本的瓣膜管理指南（下文稱《ESC 指南 2017》），對 2012 年版的心臟瓣膜管理指南（下文稱《ESC 指南 2012》）進行了更新。本文對指南要點進行解讀，並將之與近年頒布的其他幾個指南進行對比。

改進外科手術風險評估

由於 TVT 的發展都是從外科手術禁忌或高危的患者中開始的，目前經導管主動脈瓣置換（TAVR）及二尖瓣介入的實施均需要評估患者的外科手術風險，根據外科手術風險選擇治療策略。因此，外科手術風險評估就顯得更加重要。既往，只有外科醫生關注外科手術風險評分，目前，內科醫師也很關注該評分。

《ESC 指南 2017》指出，既往的 EuroScore 高估了手術風險且校準能力差，不再推薦該評分，推薦使用 EuroSCORE II 和 STS 評分。《ESC 指南 2017》對虛弱指數、器官功能損害、冠脈疾病等合併情況也有提及，但未像《ACC/AHA 瓣膜管理指南 2014》（下文簡稱《ACC 指南 2014》）那樣把這些指標明確的、詳細的列為病人外科手術風險的評估標準，故與《ACC 指南 2014》比，《ESC 指南 2017》對外科手術風險評分評估偏於簡單和籠統。

推薦成立心臟團隊及瓣膜中心

由於目前 TVT 技術發展，瓣膜疾病不單單僅有外科手術這一方案，TVT 也是備選方案。TVT 的實施，需要多學科的人員的協同合作，因此，目前世界上許多大心臟中心成立了多學科心臟團隊（MDHT）或心臟瓣膜中心。如同《ACC 指南 2014》，《ESC 指南 2017》也推薦在在優秀的中心成立 MDHT 或心臟瓣膜中心，並對心臟瓣膜中心的要求進行闡述：有豐富多種瓣膜疾病的外科手術及經導管手術經驗，完備的影像技術，及完善的院後諮詢及管理，規範的隨訪及數據收集。

細化 TAVR 的適應證

基於 PARTNET-2 研究及 SURTAVI 研究的結果，《ESC 指南 2017》將 STS 評分 ≥ 4 分的患者列為 TAVR 的適應證，而在《ACC 指南 2014》中，STS 4-8（中危患者）僅僅列為 IIA 類指征（當時 SURTAVI 研究尚未公布）。但除了外科手術風險評分，《ESC 指南 2017》還建議心臟團隊對患者的整體情況進行評估，再做出治療的選擇。

筆者認為這是該指南最大亮點，這在其他的指南或共識里均未涉及，並且詳細闡述可讓臨床有詳細的標準可以遵循，具有很強的實踐指導意義。

偏向 TAVR 的因素包括：STS 或 EuroSCORE II ≥ 4 分、年齡 ≥ 75 歲、既往心臟外科手術史、虛弱、影響外科手術康復的合併症、股動脈入路良好、胸部放療後、瓷化主動脈、冠脈搭橋術後、胸廓畸形、可能會出現人工瓣膜-患者不匹配，而偏向於 SAVR 的 包括：STS 或 EuroSCORE II

對無癥狀的瓣膜疾病的干預更加積極

對於無癥狀的主動脈瓣狹窄，BNP 升高（大於 3 倍）手術的指征由 IIB 類指征升級為 IIA 類指征。 對於無癥狀主動脈瓣狹窄患者，新增 I 類指征：若患者靜息下心導管檢查示肺動脈收縮壓大於 60 mmHg，需進行手術干預。二尖瓣反流（MR）是進展性疾病，「MR 導致 MR」概念已被重視。 MR 導致心房、心室擴大，這可導致瓣環擴張，繼而加重 MR。

對於無癥狀原發性 MR 且左室收縮功能保留（LVEF>60%，左室收縮末徑 40-45 mm），外科修復成功率高、預期死亡率

《ACC 指南 2017》指出：對於無癥狀原發性 MR 且左室收縮功能保留（LVEF>60%，左室收縮末徑

對生物瓣膜選擇相對保守

《ESC 指南 2017》指出，對於小於 60 歲的擬置換主動脈瓣瓣及

相對於機械瓣，生物瓣有不用抗凝、沒有噪音干擾、患者生活質量更高等優點。它的缺點是使用壽命相對較短，出現衰敗後再次外科手術風險很高，但是經導管瓣中瓣技術可以彌補這個缺點，目前大量證據經導管瓣中瓣治療對外科手術生物瓣治療效果良好，在一定程度上解決了外科手術生物瓣衰敗後顧之憂。

抗栓治療更新

此部分較《ESC 指南 2012》增加較多內容，特別是是隨著 PCI 及 TAVR 的普遍開展，瓣膜病患者的抗栓問題變得特別突出，相關研究證據也在積累，所以需要對此進行方面內容補充。建議對於 TAVR 術後建議雙抗 3 個月之後終生單抗（IIA 類），對於出血高風險者可以一開始就單抗（IIB 類）。

該抗栓策略較《ACC 指南 2017》保守，其建議對於出血風險低的、TAVR 術後也可以維生素 K 拮抗劑（VKA）抗凝 3 個月（ⅡB 類推薦，證據級別 B-R），也可以選擇阿司匹林加氯吡格雷雙抗 6 個月，然後再阿司匹林終生服用（ⅡB 類推薦，證據級別 C）。

對於合併 PCI 或者 ACS 等需要雙抗血小板的機械瓣置換術後患者，《ESC 指南 2017》建議可以選擇三抗 1～6 個月（IIA 類指征），也可以採用氯吡格雷加用 VKA（IIA 類指征）；對於需要加用抗血小板及 VKA 患者，INR 可以控制在較低的水平，在治療窗的 65～70% 即可。

參考文獻：

1.Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.

2.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2014 ;63(22):2438-88.

3.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252-289

4.2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal . doi:10.1093/eurheartj/ehx391

作者單位：復旦大學附屬中山醫院心內科

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