伴玻璃体积血的新生血管性青光眼四联手术的效果

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种病因复杂、破坏性极强、治疗效果较差的难治性青光眼。

伴玻璃体积血的新生血管性青光眼四联手术的效果

王梦华 李秋明 董洪涛

450052郑州，郑州大学第一附属医院眼科河南省眼科医院

通信作者：李秋明，

Email:liqiuming63@163.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.08.002

【摘要】目的评价四联手术玻璃体内注射雷珠单抗、Ahmed青光眼引流阀植入、玻璃体切除及视网膜光凝术治疗伴有玻璃体积血的新生血管性青光眼的临床效果。方法30例（30只眼）术后随访12~32个月，平均（20.30±5.40）个月，进行观察眼压、新生血管、视力及手术并发症情况。结果术前平均眼压为（48.23±8.17）mmHg (1 mmHg=0.133 kPa），术后1周、3、6、12年和24个月平均眼压依次为：（11.33±3.28）、（16.62±3.12）、（16.87±3.08）、（17.10±2.94）和（17.86±2.91） mmHg。与术前相比，术后各时间点眼压均较术前下降，差异具有统计学意义（F=158.004,P=0.000）。术后6、12和24个月手术成功率依次为86.7%、83.3%和67.7%。术后末次随访时最佳矫正视力与术前相比差异无统计学意义 (t=0.432,P=0.669)。术后未发现严重并发症。结论四联手术治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼是安全有效的。

【关键词】青光眼，新生血管性；玻璃体积血；雷珠单抗，玻璃体内注射；青光眼引流阀，Ahmed；视网膜光凝术；玻璃体切除术，四联手术

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种病因复杂、破坏性极强、治疗效果较差的难治性青光眼^[1]。早期诊断并尽早实施广泛视网膜光凝术（panretinal photocoagulation， PRP）是治疗NVG的关键^[2]。但是当NVG发展至晚期，特别是玻璃体积血出现时则导致PRP无法实施，使患者的治疗变得极为困难。以往对于此类患者多采用玻璃体切除联合PRP和小梁切除手术或睫状体破坏性手术进行治疗，但术后再发生积血和眼压控制不良者较多，患者最后仍难以避免眼球摘除的厄运^[3]。随着抗血管内皮生长因子药物及Ahmed青光眼引流阀（Ahmed glaucoma valve）在临床的广泛应用，为晚期NVG的治疗带来新的希望。作者通过四联手术雷珠单抗(Lucentis)玻璃体内注射和Ahmed引流阀植入联合玻璃体切除及PRP治疗伴有玻璃体积血的NVG30例，取得较好的效果，现将结果报告如下。

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资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月至2015年12月在我院眼二科眼底病科第二治疗组收治的伴有玻璃体积血的NVG30例(30只眼)。男19例，女11例。年龄21～79岁，平均（53.27±13.79）岁。纳入标准：虹膜表面及前房角均有新生血管，前房角部分或完全关闭，玻璃体内有浓密的积血浑浊，眼底不能视及；而且经最大剂量的局部及全身降眼压药物应用后眼压仍高于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：既往曾行睫状体破坏手术、小梁切除术或引流阀植入术者或术中行玻璃体内注气或硅油填充者。本组患者的发病原因包括：糖尿病视网膜病变（20例），视网膜静脉阻塞（8例），视网膜中央动脉阻塞（1例），视网膜静脉周围炎（1例）。其中15例合并有严重的白内障，9例曾行超声乳化人工晶状体植入术，6例曾行超声乳化人工晶状体植入联合玻璃体切除术。患者的视力以log MAR最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）表示^[4-5]。术前平均为2.30±0.58。术前应用溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液和（或）卡替洛尔滴眼液滴眼，醋甲唑胺50 mg口服2次/d。术前眼压平均为（48.23±8.17）mmHg。

1.2 手术方法

所有患者治疗前均被告知手术目的及术后可能发生的并发症，签署手术知情同意书。手术由同一位技术熟练的医师完成。术前3~7 d行雷珠单抗0.5 mg(0.05 m1)玻璃体内注射，待虹膜新生血管明显消退后行23 G玻璃体切除术、PRP联合Ahmed引流阀植入术。

手术步骤：常规球后麻醉，首先行23 G玻璃体切除术清除眼内积血及机化增生膜（15只眼因患有白内障术中先行保留前囊的晶状体切除术，术中视眼底情况3只眼前囊前睫状沟植入人工晶状体），随后进行PRP（激光斑尽量到达视网膜的锯齿缘处），最后于颞上或鼻上象限以5-0尼龙线将Ahmed青光眼引流阀(FP7型，New World Medical Inc.,美国)的引流盘固定在角膜缘后10 mm的巩膜上，做以角膜缘为基底巩膜瓣，前房穿刺注入黏弹剂，于巩膜瓣下将引流管头部约2mm经穿刺口插入前房内。引流管体部缝合固定于巩膜瓣下，缝合结膜瓣。术后常规给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液及复方托品酰胺滴眼液滴眼1个月。术后若连续两次测眼压＞21 mmHg，给予溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液和（或）卡替洛尔滴眼液2次/d滴眼。

1.3 随访

术后随访12~32个月，平均（20.30±5.40）个月，观察视力、眼压、虹膜新生血管情况、引流阀的位置及并发症，并了解抗青光眼药物使用情况。

1.4 手术效果判断标准

成功：（1）绝对成功：术后未使用抗青光眼药物眼压控制在6~21 mmHg；（2）相对成功：术后使用抗青光眼药物眼压控制在6~21 mmHg。

失败：（1）应用最大剂量的抗青光眼药物1周眼压仍在21 mmHg以上；（2）长期低眼压（眼压<6 mmHg）；（3）出现并发症如：引流阀阻塞、暴露，或脉络膜脱离需手术干预者；（4）原有光感者丧失光感。

1.5 统计学分析

数据应用SPSS 20.0软件进行分析，所得数据以均数±标准差表示，术前与末次随访眼压及视力比较均采用配对样本t检验，术前与术后各次随访的眼压比较采用单因素方差分析，手术累积成功率采用 Kaplan-Meier 生存分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1 眼压

术前平均眼压为(48.23±8.17) mmHg，雷珠单抗玻璃体内注射3 d后平均眼压为(32.47±6.08） mmHg，四联手术后1 d、3 d、1周、1、3、6、12、18和24个月平均眼压依次为：（14.80±5.52）、（13.00±5.33）、（11.33±3.28）、（14.38±3.66）、（16.62±3.12）、（16.87±3.08）、（17.10±2.94）、（17.95±3.38）和（17.86±2.91） mmHg（图1）。与术前相比，术后各随访时间点的眼压均有明显下降，差异具有统计学意义（F=158.004,P= 0.000）。术后末次随访时，平均眼压为（16.77±3.78） mmHg，与术前相比差异具有统计学意义(t=21.273，P=0.000)。

术后8只眼应用降眼压滴眼液后，4只眼眼压控制正常，3只眼眼压仍高于21 mmHg。1只眼因引流管阻塞眼压升高行引流阀再通术后眼压恢复正常。

2.2 手术成功率

Kaplan–Meier生存分析术后6个月、1年和2年手术的累积成功率分别为86.7%、83.3%和67.7%。手术失败者共8例，其中包括：用降眼压药物控制眼压仍高于21 mmHg者4例（其中1例因引流管阻塞行引流管冲洗再通术）；眼压＜6 mmHg者1例（因脉络膜脱离行玻璃体腔注气术）。术后无光感者2例，术后因引流阀暴露且无光感行引流阀拆除术1例。

2.3 视力

与术前相比，术后末次随访BCVA提高者9只眼 (30.0%)；视力无改善者12只眼(40.0%)；视力下降者9只眼(30.0%)，其中失去光感者3只眼(10.0%)。BCVA（log MAR）术前平均为2.30±0.58；术后末次随访平均为2.24±0.78，手术前后比较差异无统计学意义(t=0.432，P=0.669)（表1）。

2.4 虹膜新生血管

30只眼行雷珠单抗玻璃体腔注射3~7 d后16只眼(53.3%)虹膜及前房角新生血管完全消退，14只眼(46.7%)的虹膜及前房角新生血管明显萎缩，部分消退。术后3~5个月，6只眼虹膜新生血管再次出现（包括原来虹膜新生血管完全消退的2只眼和部分消退的4只眼）经再次雷珠单抗玻璃体腔注射和PRP治疗后虹膜新生血管消失。

2.5 手术并发症

术中未发生明显的并发症。前房积血8只眼术后1 d出现前房积血及炎性渗出，经妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后7只眼前房积血全部吸收，1只眼术后第3 d出现渗出物阻塞引流管导致眼压再次升高，经前房冲洗及引流管冲洗再通后眼压控制良好。2只眼发生浅前房，2只眼发生脉络膜脱离，给予睫状肌麻痹剂、糖皮质激素及双眼包扎等对症治疗后3只眼恢复，另1只眼因脉络膜脱离行玻璃体内注气术后恢复。3只眼术后早期发生玻璃体积血，经对症治疗后积血吸收；4只眼术后6个月玻璃体再次积血，2只眼积血自行吸收，2只眼到末次随访时出血始终未吸收，患者因视力恢复差拒绝再次手术，但眼压均控制正常。（4）引流管暴露1只眼，行引流阀取出术；（5）7只眼在术后1个月内因视网膜仍有新生血管及出血点再次行视网膜激光光凝治疗。

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讨论

晚期NVG因炎症反应较重且新生血管易反复出血而形成瘢痕以致手术失败率高。Kiuchi等^[6]对伴有玻璃体积血的NVG行玻璃体切除联合小梁切除术，其术后1年的累积成功率仅为55.6%，两年时则降至18.5%。睫状体光凝术和冷凝术虽能降低眼压，但可控性差，术后易出现无法挽救的低眼压和视力丧失^[7]，限制了其在临床的应用，因此如何减轻术后炎症反应，减少出血和瘢痕形成是临床医生亟待解决的课题。雷珠单抗是目前临床使用较多的抗血管内皮生长因子药物，它与血管内皮生长因子-A具有较高的亲和力，能减少新生血管渗漏，促使新生血管消退^[8-9]。大量研究显示：雷珠单抗作为辅助用药可以减少增生性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术中的出血，降低手术难度，缩短手术时间^[10-12]。同时抗血管内皮生长因子药物作为NVG患者抗青光眼手术中的辅助用药也多有报道，可抑制术中出血和血管内皮生长因子介导的炎症反应，促使新生血管消退而降低眼压，提高手术的成功率^[13-14]。本次研究也证实了雷珠单抗的辅助作用，结果显示30例在玻璃体内注射雷珠单抗后3~7 d眼压均明显降低，16例的虹膜及前房角新生血管完全消退，14例的虹膜及前房角新生血管明显萎缩部分消退，为下一步手术的安全性和稳定性创造了条件。但我们也注意到雷珠单抗不能将晚期NVG患者的眼压降至正常，这主要由于此期的患者前房角已完全关闭，必须给予抗青光眼手术才能控制眼压。

伴有玻璃体积血的NVG患者理想的治疗方案是实施联合手术，即玻璃体切除术清除眼内积血提高视力、PRP促进新生血管消退治疗原发病和抗青光眼手术控制眼压。23 G微创玻璃体切除术因手术损伤小，无需切开结膜，术后瘢痕少等优点得到眼科医生的青睐^[15]，这些优点可提高NVG患者联合手术的成功率，因此本研究所有患者均实施23 G玻璃体切除术清除眼内积血。而对于抗青光眼手术，随着青光眼引流阀在临床的广泛应用，与传统的抗青光眼手术相比其在治疗难治性青光眼方面具有独特的优势，尤其是Ahmed引流阀为可控性引流阀，当术后眼压低至8 mmHg以下可自动关闭以预防眼压进一步下降^[16]，这对于已行玻璃体切除术的水眼来说是至关重要的，可明显减少术后低眼压及脉络膜脱离的发生。研究显示：在雷珠单抗辅助下单纯的Ahmed引流阀植入术治疗NVG其术后1年的累积成功率为70.5%^[17]。Faghihi等^[18]对伴有玻璃体积血的NVG患者行玻璃体切除联合Ahmed引流阀植入术其总的手术成功率为72.2%。因此本研究利用目前眼科最先进的治疗方法综合优点，强强联合治疗伴有玻璃体积血的晚期NVG患者。其结果显示：术后6、12和24个月眼压均明显降低，总的累积成功率分别为86.7%、83.3%和67.7%，其效果还是令人满意的。

对于术后视力的恢复，我们观察到尽管手术清除了患者浑浊的屈光间质，但与术前相比视力改善并不明显。结果显示：最佳矫正视力提高者仅有30.0%，总的视力水平与术前相比差异无统计学意义。分析原因这可能与本次的研究对象均为晚期NVG患者有关，此类患者因长期处于高眼压状态引起视神经严重萎缩，视网膜血管闭塞使视网膜功能严重受损而无法恢复。这也提示我们：对于NVG，早诊断、早治疗是获得良好预后的关键，对于晚期患者，尽管控制了眼压，避免了摘除眼球，但视力恢复较差。

本研究中，对于合并有白内障的患者均同时给予保留前囊的晶状体切除术而未采用超声乳化白内障吸出术，其原因如下：（1）切除浑浊的晶状体，使术中获得清晰的视野；（2）减轻术后前房的炎症反应，保护角膜内皮，而晶状体超声乳化吸出术会使之加重；（3）切除晶状体可加深前房，防止植入前房的引流管损伤角膜内皮；（4）利于术中PRP实施至锯齿缘的视网膜处，最大程度的减少视网膜的缺氧。

由于联合手术操作复杂，为减少术后并发症，本次研究对手术方式做了部分改进，特别是针对术后低眼压和前房再次出血，对于切除玻璃体的水眼前房再植入引流阀，由于缺乏玻璃体的支撑且引流管植入处的巩膜切口的渗漏，术后易发生低眼压和脉络膜脱离，我们在术中引流阀植入时前房注满黏弹剂，术后并不取出待其自动吸收，利用黏弹剂的黏稠性不仅可暂时堵塞渗漏的巩膜切口，维持术后早期前房和眼压的稳定^[19]，同时黏弹剂可防止术后早期前房的出血，减少引流管阻塞的发生。本研究的并发症还包括术后早期玻璃体再次积血，由于积血量小，在引流阀的自动引流下，将出血引流至眼外加速了玻璃体积血的消失。我们也发现2只眼到末次随访点出血始终未吸收，但眼压均控制正常。其发生的原因有待进一步观察和研究。

综上所述，雷珠单抗辅助下Ahmed引流阀植入联合玻璃体切除及视网膜光凝术治疗伴玻璃体积血的NVG，术后眼压控制较好，手术成功率较高，术后并发症较少，是一种安全、有效的治疗方法，但其长期疗效仍需进一步观察。

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（收稿日期：2017-02-06）

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