急性卒中溶栓病例的篩選與決策，缺血性腦卒中的識別？特殊病例的溶栓治療？

最新 08-31

來源：醫大幫講者：李小剛，北京大學第三醫院神經內科

缺血性腦卒中的識別

卒中定義：因為血液循環障礙導致的神經功能突然受損，癥狀與體征持續時間大於24小時。「突然」指發病時間可精確到時刻（分、小時）。

血液循環障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注不足，可稱為「腦梗死（影像學概念）」、「腦血栓形成」、「腦栓塞」。而腦動脈破裂包括「腦出血」、「腦溢血」（血在大腦實質內）、「蛛網膜下腔出血」（血流進蛛網膜下腔）。時間對卒中診療的非常重要，研究顯示，缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經元、8300億突觸和447英里髓鞘。

一般診斷程序：突發神經功能缺損臨床特點 + 頭部影像學檢查確定卒中的性質、部位、嚴重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療。

需要指出，急性卒中患者急診診斷項目一般包括腦部影像學（CT或MRI）、心電圖和抽血化驗（凝血功能、電解質、血糖、腎功能、肝功能等）。同時注意類卒中樣疾病，如腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、代謝性腦病等的區分。

溶栓治療的靶標和篩選方法

首先我們要明確，溶栓治療主要是針對缺血半暗帶，中心真正已經壞死的細胞是無法逆轉的。篩選溶栓治療患者的策略，主要可根據發病時間和普通CT/MRI，如超過4.5個小時，可以用多模式影像來選擇超時間窗的患者進行再灌注治療，以及根據臨床-彌散不匹配選擇患者。臨床-彌散成像不匹配（CDM）是一種新的診斷方法，可以在有擴散成像，但沒有PWI成像的MR的醫院用來識別半暗帶。卒中的嚴重程度用NIHSS評分來衡量，與低灌注的組織範圍（PWI異常）相關。CDM是指NIHSS評分>8和DWI上缺血體積

表1.溶栓治療的排除標準

特殊病例的溶栓治療

一老一小倍受關注

年齡本身是卒中死亡的最重要的獨立危險因素。對比80歲以上和小於80歲患者靜脈應用rt-PA治療卒中的6項試驗，發現大於80歲的患者發生sICH的風險並未增加，但80歲以上的患者3個月的死亡率較80歲以下者高3倍，且更難取得良好預後。臨床試驗沒有納入18歲以下的卒中患者。只報道過少數年齡在12至16歲之間的溶栓病例中沒有發現併發症，且預後良好。

後循環卒中

大約1/5的缺血性卒中發生在後循環，基底動脈的閉塞是最嚴重的卒中。開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效。一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發現其生存率和預後結果大體相當，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預後良好。

嚴重的卒中

嚴重卒中患者（NIHSS評分>20）是否應用rt-PA均預後不良？因為這些患者的出血風險較高。NINDS的事後分析、NINDS的薈萃分析、ECASS和 ATLANTIS試驗所顯示，這些患者仍可能從治療中獲益。超過1/3大腦中動脈供血區的早期缺血跡象（包括灰白質界線不清、低密度、腦回腫脹）是決定是否溶栓治療還有爭議。一項1205例常規臨床治療急性缺血性卒中的研究表明超過1/3大腦中動脈供血區的早期缺血改變並非和不良預後相關，這些結果表明頭CT掃描的早期缺血性改變對卒中發生3小時以內而無其它排除標準的患者並不是決定靜脈溶栓的關鍵。

輕症或癥狀迅速改善的患者

大約1/3就診時神經功能缺失癥狀迅速改善的急性卒中患者隨後加重。NINDS試驗的事後亞組分析顯示輕微卒中癥狀患者用rt-PA靜脈溶栓的療效和整個隊列的總治療效果沒有差異。

卒中時癲癇

由於依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區分缺血性卒中和癲癇發作後的Todd麻痹，目前的指南將卒中發病時出現癲癇的患者排除出溶栓治療的行列。核磁彌散加權成像和灌注加權成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用於證實合併癲癇時診斷急性缺血性卒中。

3個月內有卒中史

急性心肌梗死患者的溶栓試驗中將近期3個月有新發卒中的患者作為排除標準，因此對先前的卒中與腦出血的相關風險發生率的資料不多。

近期有心肌梗死的卒中患者

心包炎是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死時常常發生心包積液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治療有心包積血和致死性心包填塞的風險，然而歐洲指南的禁忌症中並不包括近期心肌梗死。

頸動脈夾層患者

頸動脈夾層占年輕卒中患者的10%。溶栓治療理論上可能會加重血管壁血腫。已有50多例頸動脈夾層所致的急性卒中患者靜脈溶栓治療的報道，溶栓治療是安全有效的，沒有觀察到新發或神經功能缺失加重、蛛網膜下腔出血或頸動脈破裂。

顱內動脈瘤或動靜脈畸形

以前經治療的動脈瘤、偶然發現的未破裂的動脈瘤、或腦動靜脈畸形的存在都可能增加溶栓治療顱內出血的風險，目前只有少數病例報道。

心臟附壁血栓

心臟血栓不是靜脈應用rt-PA的既定禁忌症，但溶栓葯有加快心臟血栓分解並導致栓塞的潛在危險。急性心肌梗死接受系統性溶栓治療的患者中觀察到1.5%出現血栓栓塞併發症。一項研究報道了5例合併心臟血栓的靜脈rt-PA溶栓的卒中患者，沒有發現早期全身或腦栓塞，其中2例完全康復，另外2例3個月時效果良好，還有1例後期再發腦栓塞而死亡。也有靜脈rt-PA治療缺血性卒中導致腦栓塞再發、栓塞性心肌梗死、下肢動脈栓塞的病例報道。

孕婦

對於孕期應用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導致早產、胎盤早剝或胎兒死亡。懷孕期間接受rt-PA治療的婦女大約有30例，其中6例用rt-PA靜脈溶栓與非孕期患者相比較其併發症發生率相似，而胎兒並未受影響。rt-PA不能透過胎盤，鼠和家兔的研究並未發現致畸性。對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細權衡風險和收益。

月經期婦女

活動性出血是使用溶栓治療的禁忌症。有限的文獻資料的結論是對經期婦女靜脈應用rt-PA是相對安全的，而不應拒絕或推遲應用。患者的月經量可能增加，並可能需要輸血，尤其是當在月經的首日溶栓或患者有功能失調性子宮出血史的患者。

近期手術史

近期有過大手術是靜脈溶栓的禁忌症，因為溶栓劑可能會破壞術區的止血功能而導致嚴重出血。對於手術較小、傷口不深、出現出血併發症經保守治療可以控制的患者而言，溶栓也許是可行的；對手術後發生卒中的患者，可選擇動脈溶栓或機械取栓術。

出血風險的評估

急性缺血性卒中溶栓後出血性轉化的危險因素詳見表2。

表2.

與急性缺血性卒中溶栓後出血性轉化相關的臨床因素、生物學標記物及影像學改變