這些藥物毒性強，為何腎內科醫生還要用？

關於腎內科的治療藥物，腎友們會有一些疑惑：

為什麼有的腎友要用很「猛」的葯，而我沒有？

為什麼明明有些藥物毒性那麼強、副作用那麼多，醫生還要用？

這篇文章，希望為腎友小夥伴們掃除心中的一些疑惑，對治療藥物心裡有底。

1、腎病患者常用的經典藥物

腎病患者常用的經典藥物大致可以分為三大類：

第一類：RAS阻滯劑（ACEI和ARB類），也就是名字是**普利、或者是**沙坦這類葯；

第二類：糖皮質激素，我們常簡稱為激素，也就是潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍這幾種；

第三類：免疫抑製劑，常用的免疫抑製劑包括環磷醯胺、環孢素、嗎替麥考酚酯（驍悉）、來氟米特、他克莫司、硫唑嘌呤這幾種。

其實第二類激素也算是一種免疫抑製劑，但因為作用機制不同，我們通常說免疫抑製劑時不包括激素，而把激素單獨劃分，和第三類分開說。

2、哪一類治療藥物副作用和毒性更大？

這三類藥物，是有大量研究證實，可以對各類型腎病起到強大治療效果的藥物，當之無愧的腎內科三大類最閃耀的「明星」藥物。

但是，這些藥物有正作用的同時，會伴隨一些副作用、和毒性。

總的來說，這三類藥物，第一類藥物，RAS阻滯劑的副作用是相對最小的，在醫生的指導下使用，長期使用顧慮並不多；

而第二類，激素長期、大劑量使用副作用較多，比如可引起免疫功能低下而出現感染，滿月臉、血脂血壓血糖升高、骨質疏鬆等；

而第三類免疫抑製劑，副作用和毒性都較大。和激素一樣，可引起感染、代謝紊亂等副作用，除此之外，還會產生一定的毒性作用，包括對生殖系統、對肝臟、對血液系統、對腎臟本身，等各個系統、器官的毒性，不同免疫抑製劑，它們對身體的毒性各有偏重，並不是每個毒副作用都有。

3、既然毒副作用強，為什麼醫生還要用？

了解了上面的基礎知識，我們來說說為什麼第三類藥物，醫生明明知道副作用這麼多，毒性又強，醫生還要用？

這些毒副作用強的藥物，一般用在腎病進展風險較大或對普通治療無效的患者身上。

但是，關於腎病進展風險是否大？普通治療是否無效？這需要專業腎內科醫生來評估，切不可自作主張！

我們都知道，慢性腎臟病如果進展到晚期，就是尿毒症。我們的主要治療目標是避免尿毒症發生，即便有的腎友避免不了，也盡量延緩進入透析的時間。

而每個腎病患者，疾病兇險程度卻全然不同。

這個怎麼說呢？

例如一些腎病病情輕的，腎功能挺好，可能就一點點血尿或蛋白尿，進展速度極其緩慢，得尿毒症風險並不大，甚至部分隨著病程的延長，就完全自愈了。

而有的腎病患者，進展速度卻非常快，如果沒有及時得到有效治療，可能幾個月，或者幾年的時間，就迅速發展為尿毒症。

正因為雖然都是腎病，但不同患者表現形態、疾病發展速度卻全然不同，醫生就得對不同患者的藥物進行選擇，要有利與弊的權衡。

對於有些進展速度緩慢的，我們可能用RAS阻滯劑這種副作用小的，就足以遏制住腎病的發展速度，很好保住腎功能，不需要再進一步用「猛」葯，使用毒性強藥物，弊大於利；

而對於那些進展速度會很快的腎病，不得不去用那些毒性強的藥物，像環磷醯胺、環孢素、他克莫司等等，它們藥效強大，可以幫進展快速、普通治療無效的腎病患者及時剎車，這時候使用，利大於弊。

4、哪些腎友適合用這些毒性強藥物呢？

也就是說，通常用這些毒性強的免疫抑製劑的患者，醫生考慮為普通治療無效或者進展為尿毒症風險較大的腎友。

以下列舉一些可能用到的類型，但不包括全部：

成人微小病變反覆複發者、對激素依賴、抵抗者；

特發性局灶節段性腎小球硬化，表現為腎病綜合征，蛋白尿大於3.5g/天，激素抵抗者；

原發性膜性腎病患者，6 個月觀察期，RAS受體阻滯劑和降壓達標情況下，24小時尿蛋白仍然持續超過4g/天， 並且維持在基線水平50% 以上，無下降趨勢者。

原發性膜性腎病在3個月內，24小時尿蛋白持續大於8g/天以上，或者腎功能下降考慮為膜性腎病所致者；

IgA腎病，和過敏性紫癜腎炎，表現為新月體型腎炎者，腎活檢新月體比例大於50%，伴有進行性腎功能下降者；

狼瘡性腎炎、寡免疫複合物局灶節段壞死性腎小球腎炎、ANCA相關小血管炎、抗GBM病腎炎。

這些疾病的腎友，醫生如果加用毒性強的免疫抑製劑，是希望獲得病情的緩解，盡量阻止病情快速進展為尿毒症。

5、對於這些藥物，我們的預防措施

免疫抑製劑的副作用和毒性，一些毒性作用的發生跟藥物使用的時間、劑量有很大關係，並不是一開始就發生，通常是使用時間長、累積劑量大了以後。

好的醫生更能為腎友充分權衡利弊，監測毒副作用，力求達到最大藥效，減少毒副作用，出現副作用及時有效的處理。

因為已經有大量的臨床試驗做基礎，因此具體有哪些副作用也比較清楚，針對不同副作用和毒性，可以做一些必要的防治工作。

下面，我們做具體介紹。

01

環磷醯胺

不良反應：

1、骨髓抑制，有沒有這個不良反應發生，通過檢查血常規可以看出來，化驗單上可表現為白細胞、紅細胞、血小板下降。這個不良反應發生在用藥後的10-14天最明顯。

2、噁心、嘔吐、食慾變差，這種一般發生在靜脈輸液的患者中，停葯幾天就會好。

3、出血性膀胱炎，癥狀有尿次數多、尿急、尿痛、尿灼熱等，這個不良反應多發生在靜脈輸液的患者中（口服藥物的人比較少發生），用藥前後狂喝水，可以有效預防。

4、生育功能受損：這是很多年輕未生育的患者使用環磷醯胺的一個顧慮，可表現為月經紊亂、精子少、無精。

環磷醯胺不能用於孕婦，可以導致胎兒死亡和畸形，會從乳汁中排泄，因此也不能用於哺乳期婦女。女性備孕前需要停用這個藥物，男性患者備孕也不能使用。

5、脫頭髮、肝功能受損

6、致癌：如果環磷醯胺累積劑量大於36g，可能誘發淋巴瘤和白血病。

使用這個葯你需要關注自己的：血常規、尿常規、肝功能等

02

環孢素

不良反應：

1、腎毒性。是的，環孢素具有腎毒性，因此，使用環孢素期間，一定要監測腎功能，在治療前建議查2次血肌酐，確定可靠的肌酐值，開始治療的1個月，每周測一次肌酐，以後每個月測一次肌酐。環孢素的腎毒性跟劑量相關，大劑量長期使用、本身腎功能差、年紀大是引起腎毒性的危險因素。

2、肝功能問題：轉氨酶、膽紅素升高

3、血壓升高

4、頭疼、手足燒灼感、沒力氣，通常這些癥狀在使用1周內發生。

5、噁心嘔吐、食慾差

6、代謝異常：血脂、血糖、尿酸升高

7、血鉀高、低血鈣、低鎂

8、多毛、痤瘡、皮疹、牙齦增生、可逆性月經失調

監測項目：環孢素血葯濃度、血壓、肝腎功能、電解質、血脂、血尿酸、血糖等。

03

嗎替麥考酚酯（驍悉）

不良反應：

1、噁心、嘔吐、胃出血、腹瀉等。

2、輕度貧血和血小板減少，如果身上無緣無故出現青紫、出血等現象，及時報告自己的醫生。

3、誘發和加重感染，因此一方面要注意保暖、不去人多的地方、規律作息、適當鍛煉等增強體質來預防感染，另外一方面，如果出現了感染要及時就醫。

4、誘發腫瘤：淋巴瘤、皮膚癌的發生率增加。因此，要減少太陽日晒、使用高保護的防晒霜、穿防護衣等措施。

5、轉氨酶升高

6、嗎替麥考酚酯沒有生育方面的毒性，對年輕女性更為適合。但這個葯可致懷孕婦女胎兒畸形和流產，女性備孕前要停葯大於6周以上。

監測項目：血常規、肝功能、大便潛血等；

04

來氟米特

不良反應：

1、噁心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉、轉氨酶升高等

2、咳嗽、支氣管炎、咽炎

3、背痛、體重減輕、乏力

4、脫頭髮

5、皮疹、瘙癢

監測項目：血常規、肝功能等；

05

他克莫司（FK506）

不良反應：

1、腎功能減退：停葯和減量後可逆轉

2、頭疼、嗜睡、震顫等精神癥狀

3、致癌：皮膚等惡性腫瘤發生風險增加

4、感染

5、血壓升高

6、噁心嘔吐、食慾差

7、代謝異常：血脂、血糖、尿酸升高

8、血鉀高、低血鈣、低鎂

監測項目：他克莫司血葯濃度、血壓、肝腎功能、電解質、血脂、血尿酸、血糖等。

06

硫唑嘌呤

不良反應：個體差異大，大部分都可以很好耐受，有的人表現為

1、骨髓抑制（解釋同前）

2、噁心、嘔吐、胃潰瘍出血

3、感染

4、肝功能受損

監測項目：血常規、肝功能、大便潛血等。

參考文獻：

1、王海燕主譯.KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南

2、BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding—Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids

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