阿米巴性肝膿腫診療常規

解放軍306醫院，普外科，資料

一 、診斷

1、臨床表現

1）起病較緩慢， 病程較長，癥狀較輕

2）發病前曾有痢疾或腹瀉史

3) 然後有發熱、肝痛、肝大，可有高熱，不規則發熱，盜汗

4）抗阿米巴藥物治療有好轉。

2、輔助檢查

1）白細胞計數可增加

2）血液細菌培養陰性

3）糞便檢查找到阿米巴滋養體

4) 超聲顯像示肝內有邊界不很清晰的液性佔位

5) 診斷性膿腫穿刺大多為典型的巧克力樣棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米巴滋養體， 若無混合感染，塗片和培養無細菌

二、鑒別診斷

1) 細菌性肝膿腫：常先有膽道、闌尾等化膿性疾病史，發病急驟而重，常伴明顯膿毒癥狀，白細胞計數尤其中性粒細胞顯著增高，超聲顯示不少為多發性膿腫，穿刺所得膿液常呈黃白色、有臭味，塗片或培養有菌，常有轉移性膿腫出現，用抗阿米巴治療無效。但與繼發細菌感染的阿米巴肝膿腫頗難鑒別。

2) 肝囊腫：通常鑒別上困難。但遇慢性阿米巴肝膿腫而不們臨床明顯炎症表現者，或肝囊腫伴感染者亦需細心鑒別。超聲顯像與穿刺所得膿液的特徵有助鑒別。

3) 肝包蟲囊腫：通常亦不難鑒別，但遇包蟲囊腫合併感染者亦宜細察。疫區居住史 與包蟲皮試陽性乃肝包蟲囊肝兩個特徵。

4）原發性肝癌：在合併癌中心壞死液化伴癌熱者宜細心鑒別，尤其是阿米巴肝膿腫尚未十分成熟，即未完全液化者，頗難鑒別。在此類伴未完全液化病灶的對象，肝穿刺宜謹慎。但結合肝炎、肝硬化與乙型肝炎病毒感染背景。AFP陽性，超聲顯像示佔位性病變周圍有暈圈等，鑒別尚有可能。氯喹治療後發熱減退不能完全排除肝癌，應仔細分析，有時需短期隨訪觀察其動態變化。

三、治療措施

1、抗阿米巴藥物

抗阿米巴藥物首選滅滴靈，因其高效、安全，並有抗厭氧菌作用，使多數病人可免除穿刺抽膿，治癒率達70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有較高療效，但毒性較大，可作為滅滴靈的替換藥物。合併細菌感染者可選相應抗菌藥物

2、需要時反覆穿刺抽膿

經皮肝穿刺抽膿過去為本病極重要的有效治療手段，滅滴靈應用後，多數已無需穿刺抽膿，但部分病人仍需應用，其要點為：

①穿刺前3～5天先行抗阿巴治療與必需的支持治療；

②穿刺前必須作認真的超聲檢查，搞清膿腫大小、數目、位置及穿刺的進路；

③穿刺點選最近膿腔但又不穿過胸腔者；

④嚴格無菌操作；

⑤穿刺針粗細適度，每次盡量抽完，但過度負壓易致出血；

⑥膿腔抽空後可再用超聲核實，並注入抗菌藥物以防繼發性感染，通常每周2～3次，膿液減少後可遞減。

3、支持治療包括維生素，必要的補液，小量輸血。

4、外科治療

①膿腔太大或合併細菌感染，而穿刺不能有效控制者，亦可酌用閉式引流，即通過套管針置入大小適中、軟硬適度的塑料或硅膠管，但引流後需防治繼發性感染。有並發穿入附近體腔者亦宜作用相應引流。

②切開引流宜嚴格選擇。方法基本同細菌性肝膿腫。

③慢性厚壁膿腫經上述治療無效亦可考慮肝部分切除。

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