做個手術，把腎做丟？「瞬間萎縮」有可能嗎？
5月初，一篇名為「安徽男子術後右腎失蹤」的新聞在網上瘋傳，引發了公眾的討論，甚至恐慌：做個手術，腎都能做丟了？此事一出，醫生與患者這兩個群體之間的分離與對立之狀似乎又達到了一個新的高度。為了讓大家對事情有更好的了解，果殼網請來泌尿外科醫生，希望站在專業的角度上，給各位講一講，這腎，到底會不會丟？
文/ 馬宏
【「腎丟了」事件的時間線】
2015年6月12日，安徽男子劉永偉遭遇重大車禍，同日入住當地醫院接受治療；
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6月19日轉入徐州醫學院附屬醫院；
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6月20日患者接受手術治療，因右腎與肝臟外傷中被擠入胸腔，術中進行了右腎及肝臟重新置入腹腔的操作（手術記錄）；
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8月18日已出院的患者于山東省立醫院進行CT檢查，CT報告稱「右腎未顯示」；
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9月15日患者再次來到南京軍區總醫院接受超聲檢查，同樣得到「右腎缺如（缺失的醫學術語）」的結論；
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2016年1月患者返回徐州醫學院附屬醫院再次複查CT，其主治醫生確認右腎缺失的結論。（之後中間大概有多次醫患溝通環節，具體不詳。）
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5月5日晨，新安晚報曝出題為「宿州男子在徐州做胸腔手術出院第二天右腎失蹤」的新聞。當日，徐州醫學院附屬醫院即作出回應，並發布患者術後第一日和第五日複查CT的圖片，影像中右腎確在腹部相應位置。
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5月10日，南京軍區南京總醫院公布了患者進行MRI腎臟掃描檢查的結果：「考慮為外傷後右腎移位、變形、萎縮」。確認了「右腎萎縮」的診斷結論。
術後第五日患者的右腎。圖：新浪
這不是第一次關於手術術後發現器官丟失的報道，這些說法真的可信嗎？從一個專業人員的角度來看，器官於術中丟失是不可能的。現實的情況是人體解剖遠沒有大家想的那樣有想像力、醫生外科技術能力太有限、醫院安全核查程序也太刻板。大可不必因為類似的消息產生恐慌，這一枚腎臟取不下來，取下來出不了手術室、出了手術室也做不成供體器官。
【胸部的切口能取腎臟嗎？】
我們最先要了解的是，在這個事件中，醫生真的能把腎臟「拿下來」嗎？答案是：即使能，也不能用。在腎移植手術中，摘取供腎的切口位置有一定選擇範圍，最高在11肋下切口：
圖1：胸腔，腹腔與膈肌，圖片來自格氏解剖學第三版，Grey"s Anatomy 3rd Ed
而從新聞中圖片及患者診斷「右側外傷性膈疝，右側多發肋骨骨折，胸腰椎棘突橫突多發骨折」可以判斷，患者應該採用的是右胸中段肋骨的切口（見圖2），已經無法取到完整可用的腎臟了。
圖2 腎臟位置，圖片來自格氏解剖學第三版，Grey"s Anatomy 3rd Ed
腎臟左右側各一枚，形似蠶豆，位於腹腔內靠背側的脊柱兩旁。胸腔與腹腔在人體相當於樓上、樓下的兩套公寓，中間的「樓板」被稱為膈肌。雙側腎臟靠一把「電線」系在腹腔中央的兩根大血管（腹主動脈與下腔靜脈）上，這一束「電線」里包括出、入腎臟的腎靜脈和腎動脈，以及淋巴管、神經和排出尿液的腎盂，都是保證腎臟正常生長並保持正常生理功能的重要結構，這一束電線稱為腎蒂。正常解剖情況下，右腎蒂要比左腎蒂短。雙側的腎臟都位於腹腔里比較靠後背的一側，前面覆蓋著腹膜，左腎前面擋著胃、胰腺和部分小腸，右腎前面擋著肝臟、部分結腸和十二指腸。
完整可用的供體腎臟除了完整的腎臟本身，與其相連的腎蒂也要完整取下，而且還要保證一定長度，才能保證後期移植手術的吻合需求。位置過高的切口，手術醫生根本不可能取下足夠長度的腎血管。因此，如果從安徽這位患者進行供腎切除，至少要打開膈肌，掀開肝右葉才能完成，而且右腎腎蒂本來就短，就算患者右腎因為外傷上移，保證取下足夠的供腎血管長度也基本是不可能的。
新聞事件中患者的胸部切口。圖片來自安徽網
【病人的器官有可能被偷走嗎？】
醫院不是龍門客棧，不要說醫院，即便是稍微正規點的倉庫，入庫出庫都還有個記錄。手術室是個開台幾塊紗布、幾把器械甚至幾枚針，下台都要嚴格核對的地方。離體組織的去向在手術核對單上必須有明確清晰的記錄。一台手術，一到兩名麻醉醫生，一名器械護士，一名巡迴護士，兩到四名手術醫生，手術間及樓道里無數的攝像頭。如果一枚器官被取出體外而沒有記錄，甚至有人想偷偷將一枚器官帶出手術室（有嚴格的轉運溫度和容器要求），除非集體作案裡應外合，否則是絕無可能的。
就算能拿走，也不能用：腎移植不是簡單的這邊切下、那邊裝上這麼的簡單。腎移植通俗的說法又叫換腎，是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變並喪失腎臟功能的患者。與公民身後器官捐獻不同，如果是移植健康人的腎臟，屬於活體腎移植，對供者（即捐獻者）的要求非常嚴格，需要進行一系列審查。
流程一：腎移植配型
也稱作組織配型，包括供體和受體是否血型相融、人類白細胞抗原 (HLA) 抗體檢測、淋巴細胞毒交叉配合實驗，淋巴細胞毒交叉配合試驗等，為了避免或減輕移植後的排異反應。如果配型方面沒有問題，接下來會對供體的腎臟評估。
流程二：腎臟評估
包含對總的腎功能和左右兩側分開腎功能評估。除去常規的抽血化驗評估外，還需要進行放射性核素檢查進一步評估腎的生理功能；另外會對腎臟的外形、血管等狀況進行評估，確保移植後的使用情況。如果供體腎臟受到外傷，腎臟血管有損傷，很明顯是不適合捐獻出來的腎臟。也就是說，如果這種腎臟被摘掉，也沒有實際的使用價值。
流程三：供體評估
是指在活體腎移植的臨床操作中，對供體年齡，體重、疾病等一般情況的評估，嚴格篩選是否符合供體條件。也就是說，對供體本身有一定要求，不是誰都可以。
【手術後腎萎縮了醫生的處理有問題么？】
現在大家大概能夠理解，醫生並沒有切除患者腎臟的「動機」。結合徐州醫學院附屬醫院提供的CT證據和手術記錄，我們知道了，右腎一直在患者體內。最初的手術當中，醫生將受外傷移位的右腎送回至腹腔，並縫合上胸腔和腹腔之間的破口。只不過，在術後的兩個月中，患者的右腎慢慢萎縮了，以至於此後幾番影像檢查中看不到右腎的影像。
腎臟損傷按嚴重程度從輕到重分為一級到五級，達到四級腎血管破裂是個是否需要切除腎臟的分界點，四級以下的腎損傷可以進行保守觀察或手術修復。根據回顧多方描述，患者當時的損傷程度是比較輕的，腎血管也沒有破裂， 徐州醫學院附屬醫院的泌尿外科會診後建議僅作還納腎臟，是符合治療原則的。
【那腎臟為何會萎縮？】
一般來說，引起腎萎縮原因有幾點：先天性腎發育不全；終末期腎臟疾病，即腎衰竭、尿毒症或某些急性病症，如：急性腎小球性疾病、糖尿病性腎硬變、腎移植排異、慢性腎小球腎炎、腎皮質壞死、Alport綜合征、急性腎小管壞死、高血壓性腎硬化；此外還有一些腎血管病變，腎結核等原因均可以引起腎萎縮。
新聞中患者腎臟在外傷中擠入胸腔，血管被明顯牽拉，即使血管尚未斷裂，但過度牽拉仍可導致血管內皮損傷。血管內皮損傷可繼發血栓形成造成腎缺血，這可能是引起患者腎梗死後腎臟萎縮的最可能的原因。此外，外傷後腎周炎症、充血壓迫等一系列因素，都是導致腎萎縮的可能病因。
雙腎及腎血管，圖片來自格氏解剖學第三版，Grey"s Anatomy 3rd Ed
5月10日，南京軍區南京總醫院公布了患者進行MRI腎臟掃描檢查的結果，具體如圖（圖片來自頭條新聞）：
結果顯示，肝臟和右側膈肌腳間見不規則軟組織影，17*42mm，外側可見混雜信號影。這團不規則影，就是之前「失蹤」的右側腎臟。目前它位於肝臟和右側膈肌腳間，這比正常腎臟位置的位置偏高得多。故而，在之前做的其他影像檢查中，在原有腎臟位置沒有見到右腎，相繼報出「右腎缺如」的診斷。患者外傷中發生過腎臟疝入胸腔，還納後位置發生了變化。
腎臟損傷後(包括腎血管損傷)，腎臟局部產生炎症反應，後逐漸被肉芽組織和疤痕組織取代，腎臟逐漸萎縮變形。而腎臟周邊組織塌陷，加上外傷之後的炎症反應，就形成了外周的混雜信號影。所以，之前有朋友可能想問，腎萎縮腎萎縮，萎縮到哪兒去了，總不能看不到啊？不同的影像學檢查對不同組織臟器的顯影能力不同，之前超聲和CT都未明確顯示的腎臟，此次在核磁共振影像中呈現，是完全可能的，並不是「大變活腎」。
【結語】
我相信在「腎去哪了」的問題上，文章已經解釋的很清楚了。但同時，這位劫後餘生的患者，傷後一年都在追查「腎去哪兒」的問題上奔波與掙扎，也讓人十分心疼。如果在醫患溝通中，醫生能多做一些必要的解釋，包括在最初術後向患者交待腎損傷後可能的併發症，在其他醫院就診過程中，看診醫生能多了解一些病史並做出合理的分析和建議，這位患者也許能縮短那在恐懼與震驚中度過的艱難時光。
希望我們能通過醫患雙方共同的努力，讓這樣的事情不再發生。
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