腰椎穿刺後去枕平卧 6 小時，落伍了嗎？

腰椎穿刺術後要交代患者什麼？

相信絕大多數人會回答：「去枕平卧 6 小時，避免術後頭痛」，教科書上也一直是這麼說的，我們也是這麼乾的。但是，你懷疑過這句話嗎？

為什麼要「去枕平卧 6 小時」？

頭痛是腰椎穿刺術最常見的併發症, 與穿刺針過大或垂直切割縱形纖維導致腦脊液從硬脊膜漏出、一次性腦脊液收集過多等原因有關。

腦脊液容量減少，一方面使腦血管機械性擴張，刺激血管壁上的痛敏組織引發頭痛，另一方面使大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結構而引起頭痛[1]。

站立位或高枕可因重力原因，誘發或加重頭痛的發生，因此，建議術後去枕平卧。

可是，循證醫學不這麼說

在今年的 3 月 7 日，著名的循證醫學資料庫 Cochrane Library 發布了一篇系統回顧 Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache，總結了 24 個研究，分析出了這樣的結論：

We found low to moderate quality evidence that bed rest does not prevent the onset of headaches after lumbar puncture, regardless of the duration of rest or the body or head positions assumed by the patient.

有低到中等質量的證據表明，無論持續時間或體位如何，卧床休息不能預防腰椎穿刺後頭痛的發生。

不過，受限於試驗設計方法，這些研究都很難做到雙盲，因此證據質量較低。

那麼，在國內也是一樣嗎？

有人會說，可能由於東西方體質不同、腰椎穿刺的技術或穿刺針粗細不同，試驗結果不能直接採納，仍然要以我們的教材為準。

在國內，也有不少類似的試驗：

楊麗娟等[2]曾做過這樣的試驗：將 300 例腰穿病人術後分成 2 組，對照組採取去枕平卧 4～6 h，觀察組採取低枕（枕高 4～6 cm），先平卧 2 h 後再左右交替側卧 2 h。

昏迷者以腰穿前及後 2、4、6 h 的生命體征及觀察神智、瞳孔、嘔吐及壓瘡情況為觀察項目；清醒者以觀察頭痛及舒適度為觀察項目，得到這樣的結果：

兩組昏迷者嘔吐發生率無顯著性差異，而定時翻身的觀察組，因解除皮膚長時間受壓，使壓瘡的發生率下降，有統計學意義；清醒患者採取低枕的觀察組舒適度較高，而頭痛的發生率未因此而增加。

米凱等[3]曾將 90 例腰穿術後病例分為高顱壓組、正常顱壓組和低顱壓組各 30 例進行觀察，補充了楊麗娟等沒有考慮到顱內壓高低的問題。

建議高顱壓患者腰穿後給予墊枕（厚 7～ 8 cm, 並每 2 小時翻身 1 次）卧位，因墊枕使術後顱內壓降低，間接減少腦疝的發生率，對病情恢復有利。同理，對低顱壓組患者不適合，建議去枕平卧，避免顱內壓進一步下降；而正常顱壓組術後去枕與墊枕無顯著性意義，但墊枕可增加患者的舒適度，與楊麗娟等結論相同。

所以，這也提醒我們：腰椎穿刺術後，未必一定要「去枕」，除低顱壓患者仍建議去枕平卧外，其他病人可根據具體病情，選擇低枕，增加患者舒適度。

一定要「平卧」嗎？側卧位可否？

如同 Cochrane 的綜述所說，體位同樣不會影響頭痛的發生。甚至，有中等質量的證據指出，卧床休息與穿刺後直接活動相比，缺乏明顯收益。

There was low quality evidence for an absence of benefits associated with bed rest compared with immediate mobilization on the incidence of severe PDPH and moderate quality evidence on the incidence of any headache after lumbar puncture.

不管是去枕或低枕平卧及側卧，頭部角度未有大的變化，理論上無差異。在國內的文獻研究，也有涉及平卧及側卧的比較，認為先平卧位 2 小時後改側卧位可增加患者舒適度，且可以避免同一部位皮膚長期受壓導致壓瘡的發生。

一定要去枕平卧「4～6 小時」么？

多數報道認為，腰穿後卧床 30 min、1 h、2 h、4 h 或 6 h 對頭痛的發生率無顯著影響[7][8][9]，但平卧 30 分鐘至 1 小時的腰背痛發生率明顯低於平卧 6 小時者[10]，所以，未必一定要達到「6 小時」，30 分鐘至 1 小時是一個不錯的時間點。

臨床實際操作中，如果是腰椎穿刺抽取腦脊液化驗，一般僅留取 3～4 mL 的腦脊液送檢，整個過程放出的腦脊液並不多。

腦脊液的生產速度約為 0.3 mL/min，即 1 小時內有 18 mL 腦脊液生產，而循環吸收速度較前減慢[5]，真的需要 6 小時時間來恢復嗎？對此，國外也有不同的意見，且對醫患雙方帶來諸多不便[6]。

隨著穿刺針設計不斷完善，穿刺後滲漏的現象已經得到明顯改善。原來「為防止腦脊液滲漏造成低顱壓」的去枕平卧，也值得重新好好討論一次了。

你在臨床實踐中，是怎麼做的？

留下你的看法吧！

本文作者：汕頭大學醫學院第二附屬醫院兒科 陳培填

責任編輯：劉芳、劉冬宸

參考文獻

[1] 馮志福. 腦靜脈系統血流變化對顱內壓調節的影響 [ J]. 中國臨床神經外科雜誌,2006,11(7):440-442.

[2] 楊麗娟，王勤. 腰椎穿刺術後低枕卧位 300 例臨床觀察 [J]. 中國實用神經疾病雜誌,2007,10(7):121-122

[3] 米凱, 楊霞鋒, 陳團芝. 腰椎穿刺術後墊枕與去枕對顱內壓的影響 [J]. 護理學雜誌，2008，23（13）：5-6

[4] 劉亞萍, 許丹丹. 兩種體位對腰椎穿刺術後患者的影響及護理要求 [J]. 當代醫學，2013，19（19）：118

[5] 史玉泉, 周孝達. 實用神經病學 [ M]. 上海: 上海科學技術出版社,2004:64.

[6]VAN DE VELDE M，TEUNKENS A，HANSSENS M，et al． Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[J]．Anaesth Intensive Care，2001，29( 6) : 595 － 599．

[7] 李淑賢. 腰椎穿刺術後不同卧床時間對病人頭痛影響研究 [J]. 護理研究，2011，25（9）：2493-2494

[8] 王亞飛, 何瑛. 小兒腰椎穿刺術後頭痛與平卧時間關係的探討 [J]. 護理學雜誌,2001,16(10):591-592

[9] 金笑平, 黃米武, 陳秋月, 蔣輝華, 柯紹發, 周元林, 王恩, 張丹紅, 屈鐵軍, 黃勤. 卧床時間對腰椎穿刺術後頭痛的影響研究 [J]. 中國疼痛醫學雜誌，2006，12（5）：314

[10] 尹艷，李素芳，付勤，李薔，趙海燕，王春艷. 兒童腰椎穿刺術後不同平卧時間對頭痛、腰背痛及腦脊液滲出量的影響 [J]. 廣東醫學，2013，34（12）：1882-1884

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