內科不治喘，治喘丟了臉——原來哮喘還可以這樣治

導讀古語有云「名醫不治喘，治喘不露臉」，肺系喘哮諸疾，正虛邪聚，辨證複雜，中醫診療鮮有效愈。本文講述經方泰斗胡希恕對哮病的認識和治療，辨明病因證型，系統診療論治，可為哮病治療臨床圭臬。

★治哮喘不用麻黃 卻獨祟大柴胡湯

剛跟隨胡老學習，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：「治喘為何不用麻黃?」胡老答曰：「因無麻黃證。」又問：「何為麻黃證?」胡老笑而答曰：「這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細講吧。」當時急待獲得答案的學生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對經方的研究和臨床經驗，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應刃而解了。

從六經辨證來看，哮喘常表現為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽並病、少陽陽明並病和三陽並病為最多見，而且以實證為多見。中醫所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方葯外，同時採用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床治癒宰從20％一30％提高到70%—80％。元代的朱丹溪提出：「哮主於痰。」明代的張景岳提出：「喘有宿根，遇寒即發或調勞即發，亦名哮喘。」都在說哮喘以實證多見。

又據患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等症，知不在太陽；哮喘發作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便乾等，多屬少陽陽明合病；又據哮喘多發於夜晚，發作時及不發作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現少陽陽明合病兼挾瘀血．為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這裡必須強調一下，當然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃。當病證在太陽有麻黃的適應證時也必用麻黃，這裡仍是強調必須辨方證。

★哮喘病發雖在肺 痰飲瘀血為主因

元代的朱丹溪提出：「哮主於痰」，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，後世在這點上認識頗為一致。明代張景岳提出的「喘有宿根」這一觀點也為後世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發作期或長期發作後出現了一些虛損現象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準繩》說：「其元耗損，喘生於腎氣上奔。」多是指肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見於喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過於強調這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。

一般認為，實證哮喘的「宿根」多是指痰飲實邪，胡老通過長期臨床觀察、實踐，認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內經》有過類似的描述。如《素問·脈要精微論》曰：「肝脈搏堅而長……當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。」有似因瘀血在胸脅引發喘證。現代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細支氣管及肺泡間隔的超微結構的改變，可看到小血管內有血栓形成，與中醫的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。

更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味葯具有解痙、抗過敏作用，從中醫藥性來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明哮喘病人有瘀血里實的存在。

基於以上說明，胡老認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學、七情等其他刺激。即當外邪侵襲人體及外在或內在的因素刺激人體後，與體內的痰飲、瘀血相互搏結，阻塞肺氣，使肺氣上逆而產生哮喘。這就是外邪引動內邪，也即外因引動內因而發病。當然電有單是瘀血，或單是痰飲阻肺面發病的情況。認識到這一病因病理，對於指導辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡述於下：

(一)以痰飲為主因的哮喘證治

外邪內飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏於體內，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，塞逆於肺，則發為哮喘。即呈《傷寒論》所述「傷寒表不解，心下有水氣』之證。治宜發汗解表，溫化水飲。

其中具體又分以下幾種：

1．射干麻黃湯方證主症見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。口乾、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。

2．小青龍湯方證主症見：惡寒，身痛，無汗，咳逆，倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽於、煩躁者，宜更加生石膏。

3．葛根合小陷胸湯方證主症見：項背拘急，脂滿悶或痛，發熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。

4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證主症見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。

5．麻黃附子細辛湯方證主症見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，麻黃附子細辛湯主之。

• (二)以瘀血為主因的哮喘證治

原有瘀血潛伏於體內，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發哮喘。若不驅瘀，則哮喘經久不愈，故凡哮喘不論寒暑經年不已者，多後瘀血為患。

具體常見方證如下：

1，大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主症見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽千，大便乾燥。

2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證主症見：上證又見腹脹滿，大便難通者。

以上二方證，若見口乾舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復有外感，發熱惡寒面無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。

• (三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治

既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射干麻黃湯方證者，即以射於麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。

以上各方證，若見口舌乾燥或煩躁者，均宜加生石膏。哮喘治療效卓著,辨方證上下功夫.。

胡老非常強調，方證之學為醫者的基本功。六經之分，只概括了為病的表裡(骸半表半里在內)陰陽，當然還須進行寒熱虛實的分析，則六經八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準則。但是胡老特彆強調，在臨床應用上，這還是遠遠不夠的。所謂準則．亦只是可汗、可下、可補等等法則而已，究竟宜用什麼方葯，還須進行方證之辨。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於辨方證是否正確。所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數。

• 今謹按病例分析於下：

例1康某，男，36歲，中學教師，病案號142152。

初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發作．常因偶爾咳嗽或噴嚏引發。自覺消化不好，大便乾燥即為將發之預兆。發作時喘滿胸悶，倚息不得卧。曾在長春、瀋陽、哈爾濱等各大醫院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫，曾用割治療法，兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方葯治療7個多月，證有增無減，並告之：「傷色太甚，虛不受補。」頗感精神痛苦，以至絕望。

計返故里等死，後聽別人介紹，到胡老這裡最後一試。現在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發作，倚息不得卧，大汗淋漓，口乾，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。

據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：

柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。

二診5月3日：上藥服第二劑後，癥狀減輕，服第三劑時，大使通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶鹼等，上方繼服三劑。

三診1966年9月25日：出差來京，告知病情，兩年來曾數次感冒咳嗽。但未出現哮喘。

按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術治療無效，關鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口乾，大便秘結等，為少陽陽明合病證。發病既不為外感所誘發，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅瘀活血，因方葯對證，故服之而收捷效。徐靈胎說：「用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之葯，而以常葯和之。」本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實之邪．故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之葯，而以大棗、甘草、茯苓、生薑等常葯和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實證屑少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正，臨床屢用此方葯皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。

病例2王某，女．62歲，病案號18161。

初診日期1979年5月4日：肺炎後患咳喘己10餘年，每秋冬發作，春夏緩解，但本次自去年冬發至今未緩解，上月底感冒後，哮喘加重。現在癥狀：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。

據證與射干麻黃湯加減：

射干三錢，麻黃三錢．桑白皮三錢，生薑三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。

結果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸，悶、吐少量白痰。

按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘症久，但來診時外邪明顯，主症為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無疑，法宜發汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。

俗有「內科不治喘，治喘丟了臉」之說，是說哮喘病難治。但是中醫各代仁人至上並沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結治療經驗，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這裡應該注意的問題是，中醫治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經驗總結，學習和繼承前人的經驗是非常重要的。胡老正是「勤求古訓，博採眾方」，終生不輟。

從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方葯都是經方，用古方治今病療效卓著。這裡說明，在繼承前人經驗上，胡老的功夫深，在臨床實踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到，臨床辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑葯不見效，服刃劑葯也不會見效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確後，服三劑即見顯效。這裡也說明，哮喘癥狀複雜多變，因之泊療不易，但仍是有方葯可醫的，只是治療時不能用一方一葯，其治療有效與否，取決於辨證準確與否，更取決於辨方證的準確與否。也可知，胡老認為中醫治病有無療效，其主要關鍵，就在於方證是否辨得正確。胡老首先在中醫界提出「辨方證是辨證的尖端」，決非虛言，而是一生心血的總結。

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