張琪教授臨證用大黃經驗，果然不愧為亂世之良將

孫元瑩 吳深濤 姜德友

大黃，是臨床治療各種急慢性病的良藥，明代傑出醫藥學家張景岳謂「夫人蔘、熟地、附子、大黃實乃葯中之四維，人蔘、熟地者治國之良相也，附子、大黃者亂世之良將也。」古代名醫有用藥如用兵的論述，並多次讚譽大黃具有尖銳攻擊，無堅不摧之力，斬關奪將，犁庭掃穴之能，能祛邪止暴，撥亂反正，定禍亂而致太平，故名之曰「將軍」。導師黑龍江省中醫研究院、省中醫醫院張琪教授，善於運用大黃,筆者侍診在側，於其博大精深中覓得一鱗半爪，介紹如下。

一、通里攻下 急救建功

葛洪《肘後備急方》中第一味常備急救藥即是大黃，大黃是中醫治療急危重症最常用的藥物，認為大黃具有下瘀血，破癥瘕積聚，蕩滌胃腸，推陳致新的功效。現代醫學發現，大黃能夠活血化瘀，改善微循環，清除胃腸道內細菌和病毒，促進新陳代謝。張老臨床應用大黃治療急症主要有以下幾個方面。

1.高熱大黃苦寒，泄下攻積，清熱瀉火解毒。生大黃能夠瀉熱毒，破積滯，行瘀血，用於實熱便秘，譫語發狂，時行熱疫，能宣一切氣，泄壅滯水氣，利大小便，去五臟濕熱穢濁。張老臨床用於邪毒入里，郁而化熱，結於腸腑，阻滯不通者，每獲良效。見症為壯熱如潮，腹脹腹痛，腹滿拒按，神昏譫語，大便不通或下利清水，一般劑量為15g，最多曾用至50g。曾治療一重症病毒性腦炎病人，郭某，男，34 歲，持續高熱40℃，伴有抽搐神昏，辨證為暑厥，病人大便2 周未行，以大承氣湯鼻飼，6 小時1 次，進葯2 劑，體溫降至38.5℃,抽搐消失，再進2 劑，泄下硬糞塊少許，體溫降至37.5℃左右，改大黃為25g，再進2 劑，瀉下大量污水黏液，體溫轉至正常。

各種原因引起的中樞性高熱，臨床表現為體溫持續 39℃以上，體表無汗，可出現相對緩脈，或血常規白細胞正常，應用物理降溫，及一般解熱葯和糖皮質激素類葯大多無效。張老認為這時應用大劑量生石膏、生大黃，清熱解毒通腑瀉熱不僅可以有效退熱，而且能減少併發症，提高病人生存質量。

另外，張老根據大量臨床實踐提出，對於高熱神昏、躁動抽搐病人，辨證往往為陽明腑實證，病人一般在重症監護病房，經西醫胃腸減壓，以及各種引流插管術等，病情危重，有的甚至腸鳴音消失。由於大量應用抗菌素，易造成集體菌群失調，口腔黴菌感染，所以有時舌診並不典型，此時應以腹部癥狀為主，凡腹部脹滿拒按者，均可投以峻下之劑，急下存陰。此舉可以促進胃腸蠕動恢復正常，泄下在里之瘀熱毒邪積聚，確有一瀉而解之功。

2.急腹症張老認為六腑的生理特點是氣機運行，瀉而不藏，滿而不實，動而不靜，以通為順，也以通為用，故「不通則痛」為急腹症的主要病機。所謂不通，一是氣血瘀滯，經絡阻塞，二是胃腸被有形實邪所阻滯，二者相互影響，其主要病理特點為實熱壅滯，氣血瘀滯，胃腸阻塞。因屬於急危重症，故選葯攻下之力宜猛，用量宜足。張老曾用大黃40g，收效良好。大黃、芒硝為治療急腹症的要葯，如邪熱積聚較久，大便堅實，難以攻下，則必須借芒硝之軟堅散結潤下之功，硝黃合用，相互協同，蕩滌胃腸實熱，效果甚佳。

一「小腸壞死」術後病人高某，男，57 歲，術後腹脹難忍，無排氣、排便，呃逆嘔吐不止，診為「高位絞窄粘連性腸梗阻」。因採取保守治療，行胃腸減壓，24 小時引出胃液2000ml，多次灌腸後，仍無排氣，有少許糞便，小便黃赤量少。病人呃逆聲響，嘔吐頻繁，難以入睡，舌淡苔黃厚膩，脈沉滑有力。先用旋覆代赭湯解其呃逆。處方：生赭石30g（單包），大黃15g，旋覆花20g，厚朴20g，枳實15g，姜半夏20g，黃連15g，黃芩15g，萊菔子25g，水煎少量多次頻服。

服藥 2 劑，呃逆基本消除，但仍無排氣排便，仍嘔吐，腹脹程度較前略有減輕。治以通腑泄熱，破氣活血開瘀。處方：海藻30g，大黃25g，青皮20g，厚朴15g，枳實15g，桃仁20g，三棱15g，莪術15g，萊菔子20g，赤芍20g，生赭石30g，番瀉葉15g（後下），甘遂末5g（單包沖服）。服藥2 劑後，瀉下大量穢濁糞塊夾有污水，病人隨之排氣，嘔吐、腹脹基本消失。西醫複查，腸粘連大部分緩解，以上方去甘遂，大黃減為10g，加西洋參、白朮等逐漸調養，共服藥月余。隨訪2 年，狀態穩定。

3.中風經臨床實踐，張老發現中風雖有陽閉、陰閉之分，但以陽閉較為多見。陽閉辨證大多為實熱鬱結，氣血上逆，在治療上應以瀉其實熱為主；陰閉者辨證多為痰濁閉塞清竅，治療應以豁痰開竅為主。陽閉者以大便閉結不通為主要表現，甚至大便7～8 日1 行，此時神志不清為腑實不通，邪熱內擾，導致心神昏蒙所致。治療當以通腑瀉濁，化痰清熱為主。

張老臨證時一般喜用大黃，瀉下攻積，清熱瀉火解毒，同時配以化痰之品，若大便得行，腑實得通，則病人即可轉危為安。大黃用量可根據病情，一般15g～25g 為宜。腑實嚴重者，可加芒硝軟堅散結，以增強瀉下之功。陽閉者腦出血，其病機多因邪熱迫血妄行，導致血溢脈外，正所謂「熱傷血絡」。大黃除清熱作用之外，還具有止血化瘀的作用，因邪熱而導致出血者，邪熱除則血自止。且腦出血的特點與其他部位出血不同，離經之血難以排出體外，瘀阻於局部，即為瘀血。此時單用止血之葯，往往徒勞無功，而大黃既能瀉下攻積，通腑瀉熱，又能化瘀止血，故大多收效滿意。

李某，男，64 歲，腦出血，以內囊——基底節區為主，約35ml。病人神志昏迷，右半身癱瘓，口眼歪斜，牙關緊閉，喉間痰聲響亮如曳鋸，小便自遺，顏色黃赤，大便7 日未行，腹部拒按，舌紅絳，苔黃厚而干，脈弦滑數而有力。診為中風之中臟腑，辨證為陽閉，病情特點為痰熱內阻，腑實不通，清竅閉塞。治以化痰清熱，通腑瀉濁，活血祛瘀，開竅醒神。處方：生大黃10g，姜半夏20g，膽南星15g，陳皮20g，黃連20g，黃芩15g，生梔子15g，石菖蒲20g，鬱金20g，水蛭5g，生地15g，玄參20g，寸冬20g，菊花15g（後下），白蒺藜15g，甘草10g。水煎鼻飼，每4 小時1 次。給葯3 劑，牙關已開，小便已基本自知，大便仍然未排，舌紅，舌苔黃厚，脈弦滑數而有力。此為痰熱與內結之實稍減，前方改生大黃為15g，加芒硝15g（烊化），加枳實20g，厚朴15g。又進葯3 劑，排大便3 次，意識逐漸轉為清醒，能簡單對話，舌紅，苔黃白而干，喉間痰鳴基本消失。一診處方再進3 劑，神志基本清楚，語言表達基本流利，但右側半身不遂無明顯變化，以大秦艽湯、補陽還五湯、地黃飲子交替加減化裁，又服藥50 余劑而基本痊癒，隨訪至今穩定。

4.頑固性水腫張老治療肝硬化重症腹水、腎病綜合征高度腹水、結核性腹膜炎高度腹水，往往用大黃、甘遂，配以枳實、厚朴、三棱、莪術、檳榔、牽牛子之類，效果滿意。

大量腹水，脹滿嚴重者，一般健脾利水之劑無效，然而峻劑攻下，容易損傷正氣，同時腹水消退後，腹脹減輕，只可暫時寬鬆，停葯後腹水又再度聚集，腹脹如故。此時如果不用峻劑攻下，則水無出路，病情必生他變。因此只要肝硬化病人尚未出現便血昏迷，腎病綜合征以及結核性腹膜炎病人一般狀況可，尚在可攻之時，張老往往果斷應用峻劑攻水，以消除其脹滿，常用舟車丸加減化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，上三葯先以醋炙後再入葯，以減少對胃腸道的刺激。以大黃、牽牛子蕩滌胃腸實熱，瀉下攻積，其用量根據病人體質以及蓄水程度而定。大黃一般用量為15g，最多曾用到50g，但要注意中病即止及適時減量。葯後排出大量水樣便，隨後小便增多，此時張老再用茯苓導水湯之類健脾行氣，使尿量逐漸增加，腹水也隨之逐漸消除。

曾經治一肝硬化病人王某，44 歲，肝炎後肝硬化失代償期，一般狀態較差，身體羸瘦不支，面色黧黑，鞏膜黃染，口唇乾燥，高度腹水，腹部膨隆，B 超顯示肝臟已明顯縮小，脾腫大位於肋下3 橫指，脘腹脹滿不能飲食，大便不爽，3 日1 行，小便黃赤量少，舌質紅，舌苔白厚而干，脈沉弦滑。辨為肝膽血瘀，無力運化，濕邪困脾，郁而化熱，水濕與邪熱交互為患。處方：生大黃15g，茵陳蒿50g，生梔子15g，枳實15g，厚朴15g，半夏25g，澤瀉15g，陳皮15g，黃連15g，黃芩 15g，砂仁10g，知母15g，薑黃15g，豬苓15g，茯苓15g，白朮20g，甘草10g。水煎，每日1 劑。服藥7 劑，尿量有所增加，腹部略覺寬鬆。前方加檳榔20g，二丑各20g，甘遂末5g（沖服），水煎，每日1 劑。服藥7 劑，尿量顯著增加，24 小時2500ml 左右，大便基本1 日1 行，去甘遂，改大黃為10g、茵陳蒿為30g，病人先後服藥30 余劑，腹水全消，又以鱉甲煎丸之類加減，服藥半年余，肝功基本正常，可上班正常工作。

5.吐血、衄血、血尿陽明為多氣多血之經，若陽明熱盛上亢，則可引起血隨氣逆，發為吐血、衄血，一般止血藥效果不理想。生大黃苦寒瀉熱降逆，能使邪熱除，逆氣降，而血歸其經。《金匱要略》中瀉心湯，大黃與黃連、黃芩合用，即以大黃為主葯，直入陽明，降逆清熱。張老曾以大黃與代赭石、黃芩、黃連合用治療多例急性吐血、衄血，不僅起效迅速，而且遠期療效鞏固，基本無複發。其辨證要點為舌質紅絳，舌苔干少津或色黃，脈滑實有力。

尿血的病因甚多，屬邪熱蘊藉，迫血妄行，血溢脈外者，張老必用大黃與桃仁瀉熱化瘀止血。大黃為瀉熱止血良藥，凡急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系感染，症見舌質紅或紅紫，脈滑數而有力，小便短赤，無論肉眼血尿或者是鏡下血尿，屢用屢驗，但大黃用量宜小，以5g～10g為宜，防止用量過多。大黃不僅止血，且有清熱利水之功，八正散中加入大黃5g，治療熱淋往往事半功倍。

二、清熱化瘀 通利軟堅

張老善用大黃治療前列腺疾病，認為慢性前列腺炎及增生的主要病機為腎虛導致膀胱氣化失司，日久濕熱瘀血阻滯。治療上強調扶正與祛瘀並重，補益腎氣助膀胱氣化以扶正，清熱利濕活血軟堅以祛瘀。在祛瘀的問題上，主張清熱瀉火與消痰軟堅並用，以大黃、桃仁為葯對。生大黃瀉下攻積，清熱瀉火解毒，活血祛瘀，既瀉陽明實熱，又通利小便，化痰止血；桃仁活血化瘀，潤腸通便，擅治血結、血燥、血秘。大黃與桃仁配伍即取法《傷寒論》桃仁承氣湯之意，活血化瘀，通利瀉熱，消瘀滯、破瘀血以利水道，治療下焦蓄血。大黃又可治尿道痛，為治療前列腺炎及增生的良藥，但應注意用量，一般為7g～15g，多則易致泄瀉；桃仁一般用量為15g～20g。方中加入大黃、桃仁不僅起效迅速，而且遠期近期效果均好。

三、蠲除濁毒 維護腎功

慢性腎功能衰竭，張老大多辨為濕濁邪毒貯留。邪毒郁久化熱，濕熱上泛，脾胃升降失司，轉樞不利，出現胃脘脹滿，噁心嘔吐，口氣穢濁，周身以及口中有氨味，舌體肥大，舌苔垢膩，脈弦滑或沉滑。其治用大黃苦寒清瀉熱結，蠲除濁毒，同時配以砂仁、草果仁、蒼朮、藿香芳香醒脾，化濕辟穢，二者相互調濟，既不苦寒傷胃，又無辛燥傷陰之弊，用後肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其臨床癥狀也常常隨之而愈。大黃一般以醋炙後入葯，用10g～15g,具體用量應根據病人大便次數加以調節，以每日2～3 次為宜，且泄下物應為基本成形的軟便，而不應為稀水，防過分瀉下，損傷胃氣。中醫治療慢性腎功能衰竭大多從瀉下立論，以不同的藥物、不同的途徑促使肌酐尿素氮，從大便乃至皮膚等其他途經排出體外，其中大黃的應用頻率最高。張老認為，大黃為苦寒瀉熱葯，臨床用於慢性腎衰，表現為舌質紅，舌苔黃，大便乾燥閉結，辨證為濕熱濁毒內阻的較為適宜。

典型病例劉某，女，47 歲，2002 年6 月17 日初診。既往慢性腎小球腎炎病史19 年，慢性腎功能不全發現5 年，病人面色萎黃無華，頭暈腰酸，倦怠乏力，舌質淡紫，苔薄白，脈沉細無力，大便溏泄，1 日2～3 次，血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，尿蛋白（＋＋）。辨證為脾腎兩虛，濕濁內阻。治以補脾益腎，輔以化濁活血。處方用白芍、川芎各15g，生地、當歸各20g，紅參15g，白朮、何首烏、菟絲子各20g，茯苓、半夏、桃仁、丹參、陳皮、山萸各15g，大黃7g，甘草10g，水煎服。病人服藥21 劑，體力明顯增加，大便1 日1～2 次，成形。效不更方，再服28 劑，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，尿蛋白（-）。病人先後服藥114 劑，血清肌酐159.4mmol/L，尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍覺乏力之外，無明顯不適。

四、瀉熱清心 豁痰醒神

張老觀察狂躁型精神病大多由痰火擾心所致，以大黃與礞石、甘遂、菖蒲、鬱金、芒硝、厚朴等合用治療，屢用屢驗。其臨床表現大多為顏面紅赤，雙目怒視，頭痛不寐，大便閉結不通，舌質紅，舌苔黃或黃厚膩，脈弦滑有力，呼號怒罵，渾不知人，不避親疏，力大異常，打人毀物，甚則登高而歌，棄衣而走等一系列陽熱亢奮的癥狀，治療以瀉熱化痰為主，其中大黃用量宜10g～15g，可用到30g，同時配伍礞石、甘遂、菖蒲、鬱金、芒硝、厚朴等，病情特嚴重者可加大甘遂用量。

劉某，女，24 歲，因婚姻問題而發病，終日躁擾不寧，打人毀物，夜不能寐，脈沉實而有力，舌質絳，苔黃厚膩，先投以礞石滾痰丸，大黃用20g，加桃仁、鬱金、菖蒲，服藥7 劑，病情無明顯變化，加入甘遂10g，芒硝15g，從服第2 劑葯起，每日瀉下7～8 次，精神癥狀明顯好轉，家屬惟恐瀉下次數過多，病人難以承受。張老但言此病為痰熱鬱結，化火擾心所致，應除惡務盡，防止複發，堅持服藥。病人繼續服藥後，大便次數逐漸減少至每日2～3 次，神志進一步好轉，連續服藥月余，病情基本痊癒，隨訪至今，狀態穩定。

張老認為此例始終大黃與甘遂、礞石同用，一度瀉下較重，但不瀉則痰熱不能盡除，繼續服藥瀉下次數反而減少，為邪氣漸退之兆，同時神志逐漸清醒，說明治療得當，用藥不必拘泥於定式。另外，芒硝、甘遂畢竟屬於峻葯，作用猛烈，臨證時重證則合用，並要注意防止病重葯輕或峻劑輕投。

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