病理妊娠-妊娠期高血壓疾病

病理妊娠

妊娠期高血壓疾病

一、（一）概念

子癇前期-子癇發生在妊娠20周以後，臨床表現為高血壓、蛋白尿，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。

（二）子癇前期-子癇高危因素與病因學說

1.子癇前期-子癇高危因素 初產婦、孕婦年齡過小或大於35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養不良、低社會經濟狀況，均與子癇前期一子癇發病風險增加密切相關。

（三）子癇前期-子癇基本病理生理變化

本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。

（四）子癇前期-子癇對母兒的影響

1.對孕產婦的影響 可以發生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產後出血及產後血循環衰竭等併發症，嚴重者可致死亡。

2.對胎兒的影響 胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產或新生兒死亡。

（五）分類

妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓並發子癇前期和妊娠合并慢性高血壓。

（1）妊娠期高血壓：妊娠期首次出現BP≥140／90mmHg並於產後12周恢復正常；尿蛋白（-）少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產後方可確診。

（2）子癇前期

1）輕度：妊娠20周以後出現BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板

（3）子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

（4）慢性高血壓並發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周後突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板

（5）妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周後首次診斷高血壓並持續到產後12周後。

（六）診斷

根據病史、臨床表現、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時應注意有無併發症及凝血機制障礙。

1.病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現，特別應注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。

2.高血壓及尿蛋白 舒張壓不隨患者情緒變化而劇烈變化，是妊娠期高血壓診斷和評估預後的一個重要指標。尿蛋白是指24小時內尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L（定性+）。體重異常增加是多數患者的首發癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子癇前期的信號。水腫特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經休息後不緩解。水腫局限膝以下「+」，延及大腿「++」，延及外陰及腹壁「+++」，全身水腫或伴有腹水「++++」。

3.輔助檢查

（1）血液檢查：包括全血細胞計數、血紅蛋白含量、血細胞比容、血黏度、凝血功能，根據病情輕重可反覆檢查。

（2）肝腎功能測定：肝細胞功能受損可致ALT、AST升高。可出現白蛋白缺乏為主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。腎功能受損時血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴重程度相平行。

（3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；當尿蛋白（++++）時尿蛋白含量5g/24h。重度子癇前期患者應每日檢查一次尿蛋白。

（4）眼底檢查：視網膜小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴重程度。通常可見視網膜小動脈痙攣，視網膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發生視網膜剝離。患者可出現視力模糊或失明。

（5）其他：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定。

（七）鑒別診斷

子癇前期應與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。

（八）治療

治療目的和原則是爭取母體完全恢復健康，胎兒生後能夠存活，以對母兒影響最小方式終止妊娠。

1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。（1）休息：（2）鎮靜：（3）密切監護母兒狀態：

2.子癇前期 應住院治療，防止子癇及併發症發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。

解痙：首選硫酸鎂。用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發展成為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。硫酸鎂毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol／L，治療有效濃度為2～3.5mmol／L，超過5mmol／L。發生鎂中毒。首先表現為膝反射減弱或消失，隨後出現全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用藥前及用藥過程中應注意的事項有：定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸不少於16次／min；尿量每小時不少於25ml或每24小時不少於600ml；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現中毒反應，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。

（4）降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結局。血壓≥160／110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg，以及原發性高血壓於妊娠前已用降壓藥，均需應用降壓藥。理想降壓藥：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量。不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。

可用肼屈嗪：每15～20分鐘給葯5～10mg，直至出現滿意反應（舒張壓控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml內靜脈滴注。心力衰竭禁用此葯。妊娠早期慎用。副反應為頭痛、心率加快、潮熱等。也可用拉貝洛爾：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，副反應為頭皮刺痛及嘔吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小時總量不超過60mg。。

（5）擴容：（6）利尿藥物：常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

（7）適時終止妊娠

1）終止妊娠指征：子癇前期患者經積極治療24～48小時仍無明顯好轉者；子癇前期患者孕周已超過34周；子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟後終止妊娠；子癇控制後2小時可考慮終止妊娠。

2）終止妊娠方式：引產：適用於病情控制後，宮頸條件成熟者。剖宮產：適用於有產科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短時間內經陰道分娩，引產失敗，胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫徵象者。

3）延長妊娠指征：孕齡不足32周經治療癥狀好轉，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周。孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量

產後子癇多發生於產後24小時直至10日內，故產後不應放鬆子癇的預防。

3.子癇 應積極處理。立即左側卧位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。

（1）處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制後終止妊娠。

1）控制抽搐：25%硫酸鎂20ml加於25%葡萄糖液20ml靜脈推注（>5分鐘），繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血葯濃度，同時應用有效鎮靜藥物，控制抽搐；20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

2）血壓過高應給予降壓藥。3）糾正缺氧和酸中毒：4）終止妊娠：抽搐控制後2小時可考慮終止妊娠。（2）護理：（3）密切觀察病情變化：

十）HELLP綜合征

HELLP綜合征是嚴重併發症，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。HELLP綜合征孕婦可並發肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產後出血、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭、肝破裂等，剖宮產率高，死亡率明顯增高。胎兒因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，易導致胎兒生長受限、死胎、死產、早產。

1.臨床表現右上腹或上腹部疼痛、噁心、嘔吐、全身不適等癥狀，少數輕度黃疸。

2.診斷 本病多為非特異性癥狀，通過實驗室檢查確診。

（1）血管內溶血；血紅蛋白60～90g/L。血清總膽紅素>20.5μmol／L，以非結合膽紅素為主，血細胞比容0.015。

（2）肝酶升高：血清丙氨酸轉氨酶、門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶均升高，其中乳酸脫氫酶升高出現最早。

（3）血小板減少：血小板計數50×109/L，100×109/L，

門冬氨酸轉氨酶和和血乳酸脫氫酶水平與該病的嚴重程度也有密切關係。

4.治療

（1）積極治療重度子癇前期，以解痙、鎮靜、降壓及合理擴容、利尿為治療原則。

（2）腎上腺皮質激素可使血小板計數、乳酸脫氫酶、肝功能等各項參數改善，尿量增多，平均動脈壓下降，並可促使胎兒肺成熟。

（3）控制出血、輸注血小板：

（4）血漿析出療法：5.產科處理 孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒宮內窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應立即終止妊娠；病情穩定、妊娠

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