邢力剛教授：肺癌姑息治療中放療地位不容忽視

醫脈通導讀

第十三屆全國癌症康復與姑息醫學大會於6月16日正式拉開帷幕。16日上午，來自山東省腫瘤醫院的邢力剛教授在腫瘤相關性疲乏專場中，以放療患者姑息治療的研究進展為題，對肺癌的姑息放射的機遇與挑戰進行了陳述。

本次報告，邢力剛教授從肺癌的姑息放療入手，從晚期NSCLC、廣泛期SCLC、肺癌寡轉移的姑息放療與姑息放療聯合靶向治療、放療聯合免疫治療五個方面進行了詮釋，下面為彙報的詳細內容。

晚期非小細胞肺癌胸部放療——從姑息到根治

姑息放療在晚期NSCLC中的地位十分重要，但在國際上對於姑息放療的靶區、劑量等仍存在爭議。

根據2015年發表在JCO上的文章表明，對於晚期NSCLC的姑息性治療來說，隨著放療劑量的提高，患者的生存獲益也就越大。

我們中國的研究團隊也開展了關於在Ⅳ 期非小細胞肺癌中對原發腫瘤行三維適形放療對患者預後影響的臨床試驗。

多因素分析結果表明，在照射劑量 >63Gy的亞組中患者可獲得更長時間的總生存（OS）（p=0.014），其為患者OS的獨立預後因素。同時，劑量>63Gy也為改善患者局部控制的獨立預後因素（p=0.001）。

早在2003年的開展一項研究表示，Ⅳ期NSCLC治療失敗原因的很大一部分是與原發腫瘤相關。如果通過原發腫瘤三維精確放療+標準治療（全身治療）的方式進行優勢互補，那麼在臨床上可能達到理想的治療模式：控制原發腫瘤的同時對轉移病灶進行控制。

廣泛性小細胞肺癌胸部放療

在2015年發表於Lancet的關於廣泛性小細胞肺癌胸部放療使用的研究，這項Ⅲ期隨機對照試驗共納入498例患者，隨機分為接受/未接受胸部放療，治療方案如下圖：

研究的主要終點是1年的總生存（OS），而結果顯示，1年期的總生存率在胸部放療組為33%，對照組為28%。而2年的OS方面，胸部放療組為13%，對照組為3%。6個月PFS方面，胸部放療組為24%，對照組為20%。

而進展部位方面，對照組主要進展部位在胸部，而胸部放療組的進展程度明顯低於對照組，但胸部放療組的主要進展部位為其他部位。

治療毒性方面，胸部放療組明顯比對照組高。

該項研究結果也存在一定的爭議。首先研究結果並未達到主要終點。且該研究是否適合所有廣泛期SCLC，仍需後續的進一步研究，但對晚期的SCLC診療也有一定的借鑒意義。

寡轉移放射治療的應用

寡轉移方面，特別是對於NSCLC寡轉移的應用近兩年探討較多。

在去年的ASCO上，關於NSCLC寡轉移全身治療有效後，序貫或不序貫局部鞏固治療（LCT）療效對比的多中心，隨機，對照試驗最近公布了其中期結果。

因兩組的治療效果差異過大，中期時停止對照試驗，全部患者都進行局部鞏固治療。前期的對照試驗中，未接受LCT患者組PSF僅為3.9個月，而LCT治療組為11.9個月，所以最終試驗停止，研究者就中期結果進行了彙報。

研究結果表示：NSCLC寡轉移一線全身治療後局部鞏固治療（LCT）可明顯延遲PFS，OS結果尚未成熟；LCT可延遲出現新病灶的時間；LCT毒性無明顯增加。但研究有一定局限性：樣本量小，患者異質性高；需要進一步確定收益人群。

Lancet邀請了相關專家對該研究做出了Comment，大致評論內容為：臨床實踐中，對於3~5個寡轉移的NSCLC患者，由於病變比較局限，在有效的全身治療之後，局部鞏固治療是十分重要的。

姑息放療聯合靶向治療

現在有新興的靶向藥物，為晚期NSCLC帶向了全新的精準治療時代。在這個時代，姑息放療是否能和新型的靶向治療聯合呢？

2016年ASCO上，一項關於厄洛替尼聯合SBRT對非小細胞肺癌進展後的二線治療的單臂研究帶來了積極的理念。

該研究顯示，在一線治療之後，如果病灶≤6個，那麼可對所有病灶進行SBRT。一線治療失敗後的患者接受治療後，PFS可達到14.7個月，OS達到20.4個月。

另外一項早年發表的台灣研究，對於厄洛替尼+RT治療晚期NSCLC的回顧性研究，主要納入為既往對一線TKI治療存在應答，具有1個原發位點、2個轉移位點或至少1個可評估的病變的非鱗NSCLC患者。

治療方案為TKI厄洛替尼/吉非替尼，若對一線TKI治療評價為緩解，給予原發病灶及轉移灶多點放療，劑量為40~50Gy/10~20f。

研究終點為客觀緩解率、毒性、PFS、OS及CFI（無化療間隔）等。

結果表明，對TKI治療出現應答的患者中使用TKI和放療聯合治療，得到的中位PFS值達到16個月。而對於進展期NSCLC來說，標準同步放化療的中位PFS約為10個月。

而OS方面，在對TKI治療出現應答的患者中使用TKI和放療聯合治療，中位OS在60個月（5年）以上。

安全性方面表現良好，不良反應多為1~2級，3級以上不良事件僅有3例。

放療聯合免疫治療

最近，MD Anderson團隊關於免疫治療聯合SABR治療（ISABR）惡性黑色素瘤的相關研究發表在了Nature雜誌上。

神奇的是，給予椎旁轉移灶SBRT28.5Gy/3f的SABR後，遠處的肝部轉移灶也明顯縮小，起到了1+1大於2的效果。該聯合治療方案對惡性黑色素瘤腦轉移也有一定的療效。

總的來說，姑息放療不再僅僅是緩解，它以有效的全身治療為基礎，提高長期生存率。化療/TKI治療後，序貫局部治療可以有效控制局部進展；精準/靶向治療和放射治療技術的進步提供了新的聯合方案。

但是，現在姑息放療仍比較缺少高級別循證醫學證據，仍需要後續的進一步發展。

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