趙志宏：替羅非班用於治療AMI急診PCI遇到冠狀動脈瘤

『推薦理由』冠脈動脈瘤、高血栓負荷的心梗患者，不僅僅是開通血管，圍手術期+出院後長期強化抗凝治療對於維持血管開通狀態、預防反覆再梗尤為重要。造影后聯合冠脈內給予大劑量替羅非班20 ml分兩次團注+術後維持至72小時的方案值得借鑒。

病史資料（男，69歲，75 kg）

主訴：胸痛半小時。

現病史：無明顯誘因突發胸痛半小時入院。

既往史：否認高血壓、糖尿病病史。8年前有胃出血病史，15年前有直腸癌手術史。

體格檢查：血壓110/60 mm Hg。兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及乾濕啰音。心率50次／分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。

實驗室檢查：CK 4940 U/L ，CK-MB 213.0 ng/ml ，cTnⅠ 60.00 ng/ml ，MYO 1099.0 ng/ml ，NTpro-BNP 150 pg/ml。

入院心電圖：竇性心律，Ⅲ°AVB，室上性逸搏心律Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高。

心臟彩超：少量二尖瓣反流，中量主動脈瓣反流，少量三尖瓣反流，左心功能指數，請結合臨床。EF 51%。

入院處理：心電監護，阿司匹林 300 mg，硫酸氫氯吡格雷片 600 mg，心內科二線會診。

初步診斷

診斷結果：急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Ⅲ°房室傳導阻滯，心功能Ⅰ級（Killip）。

治療策略：急診PCI。

其他：臨時起搏器植入。

急診冠脈造影

造影結果：

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造影結果分析及應對：LAD 80%狹窄，遠端血流TIMI 2級。RCA閉塞／RCA冠脈瘤？RCA冠脈血栓負荷重。應對策略：開通右冠脈。給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）冠脈內10 ml×2次，後8 ml/h，靜脈滴注。

急診手術過程

術中用藥：肝素8000 U，冠脈內硝酸甘油400 μg。

手術過程（一）：Export Aspriation血栓抽吸（240 ml）見紅色血栓。

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手術過程（二）：Sprinter 2.5×20 mm。術後RCA中段以後仍可見較多血栓，遠段血流TIMI 1~2級。

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急診術後情況

術後心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST仍抬高，可見Q波形成。

GPI用藥：替羅非班5 ml/h，72 h，考慮患者有動脈瘤，有胃出血，直腸癌手術病史，故減量給葯。

其他用藥：阿司匹林 100 mg qd；硫酸氫氯吡格雷片 75mg qd；依諾肝素 4000 U IH q12 h；華法林 2.5 mg qd INR 1.5～2.0。

擇期冠脈造影

造影時間：入院兩周後。

造影結果：LAD及LCX較前類似，RCA中段以後完全閉塞，可見較重的血栓負荷。

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擇期手術過程

手術過程（一）：Export抽吸導管180 ml，大量紅白色血栓。

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手術過程（二）：Tazuna 2.5×20 mm，3.0×15mm球囊擴張後遠端血流TIMI 3級，近段可見殘餘狹窄80%~90%左右。

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手術過程（三）：中遠段至後三叉置入EXCEL 3.5×36 mm支架一枚，並予 NC TREK 5.0×8 mm後擴。複查造影，支架擴張良好，RCA近中段可見多處瘤樣擴張。

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PCI術後及隨訪

GPI用藥：替羅非班8 ml/h，24 h。患者合并高危因素——糖尿病，多支病變，造影后冠脈內大劑量給予替羅非班增加病變局部血葯濃度，改善遠端血流。2次術後先後維持72 h和24 h，有效保障患者圍術期安全。

其他用藥：阿司匹林、阿托伐他汀、富馬酸比索洛爾、單硝酸異山梨酯、硫酸氫氯吡格雷片。

術後複查造影：

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術後隨訪結果：隨診4個月，患者恢復良好。還有AMI發生的可能性？

入院造影圖。

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3個月後造影圖：RCA遠段血流TIMI 3級，近段及中段兩處巨大血栓瘤。

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病例總結

AMI急診PCI遇到冠脈瘤：

1. AMI急診PCI遇到冠脈瘤具有不可預測性。開通閉塞血管並保證血管持續通暢是急診PCI的目標，藥物治療是基礎。血流緩慢、內皮功能不全、易痙攣、易形成血栓，而合理、強效抗血小板和抗凝治療（華法林、阿司匹林、地爾硫卓）是CAE治療基礎。血管擴張藥物治療說法不一，注意血管擴張藥物對心外膜血管的擴張作用而誘發或加重的心絞痛。

2. 一般病情穩定時，擇期干預；必要時急診CABG。介入治療：帶膜支架（包括BMS、DES、覆膜支架、自體靜脈覆蓋支架），彈簧圈，封堵器。外科治療：擇期／急診冠脈瘤切除術（瘤體達起源血管直徑的3~4倍），CABG。

病例體會：急性心肌梗死遇到冠脈瘤，表現多樣。開通堵塞的冠脈是基礎；強化抗凝、抗血小板是保障；清除冠脈瘤影響是根本；熟悉冠脈瘤並發心梗的特殊情況。

手術總結：冠脈瘤合并急性下壁AMI，合并糖尿病，多支病變，強化抗凝，長時間應用替羅非班是必要的。

醫師介紹

趙志宏，主任醫師、醫學博士，現任上海市浦東新區周浦醫院心內科副主任。2005年畢業於浙江大學醫學院，獲得博士學位。2012年入浦東新區周浦醫院工作，從事心臟病介入診療包括冠脈介入與起搏電生理診療工作，發表論文40餘篇。

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